Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 3 (27) 2010

Вернуться к номеру

Состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у беременных женщин, больных сахарным диабетом 1-го типа

Авторы: Назарова С.И., Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН», г. Санкт-Петербург

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

Сахарный диабет (СД) и беременность остается актуальной медицинской проблемой ввиду неуклонного роста количества больных. Наличие специализированных центров помощи беременным, больным СД, позволило достигнуть успехов в ведении беременности, достижении ее благополучного исхода, снижении перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. СД при беременности отличается лабильностью течения, наклонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям, возможностью прогрессирования сосудистых поражений [1]. У 75–85 % женщин, страдающих СД, беременность протекает с осложнениями. Первое место среди них занимает гестоз, далее многоводие, угроза прерывания беременности, крупный плод, инфекция мочевыводящих и половых путей и др. [2]. Частота гестозов среди беременных, больных СД, составляет, по данным ряда авторов, от 50–70 до 98 % [3].

Известно, что при СД 1­го типа процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) значительно усиливаются и накопление продуктов пероксидации коррелирует с выраженностью диабетических микроангиопатий [4]. Основными путями образования свободных радикалов при гипергликемии являются нарушение митохондриального окисления и аутоокисление глюкозы. Это приводит к избыточному образованию супероксидных анионов, гидроксильных радикалов и перекиси водорода, которые могут повреждать липиды и белки. Ускорение процессов гликозилирования белков, тканевая гипоксия, накопление конечных продуктов необратимого гликозилирования, являющихся источником свободных радикалов, усугубляют окислительный стресс при СД [5]. Однако остаются малоизученными свободнорадикальные процессы у беременных, больных СД, не определена их роль в развитии осложнений беременности как у матери, так и у плода и новорожденного.

Цель исследования — изучение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем организма у женщин, больных СД 1­го типа, в динамике беременности и вне ее в зависимости от степени компенсации и выраженности сосудистых осложнений диабета.

Материалы и методы исследования

Обследовано 200 женщин, которые составили 4 группы. I группа — 90 беременных женщин, больных СД 1­го типа; II группа — 50 здоровых женщин с физиологическим течением беременности; III группа — 30 небеременных женщин, больных СД 1­го типа; IV группа — 30 здоровых небеременных женщин. Критериями исключения из исследования были: возраст женщин старше 40 лет, наличие тяжелой соматической патологии (туберкулез, пороки сердца). Интенсивность процессов ПОЛ и общая антиоксидантная активность (ОАА) в сыворотке крови и в мембранах эритроцитов изучены методом индуцированной перекисной хемилюминесценции (ХЛ). Антирадикальная активность сыворотки крови (АРА) определялась с использованием раствора 1,1­дифенил­2­пикрилгидразила. Для расчета использовали разницу оптических плотностей контрольной и опытных проб. Количество антиоксидантов определяли по калибровочной кривой, для построения которой использовали раствор аскорбиновой кислоты.

Концентрацию мочевой кислоты (МК) определяли в безбелковом супернатанте сыворотки крови. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре «Beckman DU­65» (США) при длине волны 295 нм.

Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, среднеквадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p < 0,05. При проведении линейного корреляционного анализа коэффициент корреляции 0,3–0,5 указывал на слабую связь между изучаемыми параметрами, 0,5–0,7 — на выраженную связь, свыше 0,7 — на сильную связь.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин, больных СД 1, составил: беременных — 26,0 ± 0,5 года; небеременных — 24,2 ± 1,0 года. Средний возраст здоровых женщин составил: беременных — 27,0 ± 0,7 года; небеременных — 25,5 ± 1,1 года. Диабетическая полинейропатия была у 38,8 ± 5,1 % беременных и у 40,0 ± 8,9 % небеременных женщин, больных СД 1. Диабетическая катаракта — у 12,2 ± 3,4 % и 13,3 ± 6,2 % соответственно. Аутоиммунный тиреоидит встречался у 35,0 ± 4,3 %, диффузный нетоксический зоб — у 16,7 ± 3,4 %. Заболевания почек имели место у 55,0 ± 4,5 % больных СД 1, в том числе хронический пиелонефрит был у 58,9 ± 5,2 % беременных и у 23,3 ± 7,7 % небеременных женщин с СД 1. Обострение хронического пиелонефрита при беременности выявлено у 7,8 ± 2,8 % женщин, больных СД 1.

Все женщины, больные СД 1, были подразделены на 3 подгруппы в зависимости от наличия и выраженности сосудистых осложнений диабета: I подгруппа — без сосудистых осложнений диабета (11 небеременных и 29 беременных женщин); II подгруппа — с непролиферативной ретинопатией (12 небеременных и 31 беременная женщина); III подгруппа — с пре­ и пролиферативной ретинопатией (после лазерной коагуляции) и диабетической нефропатией (7 небеременных и 30 беременных женщин). Гестозы были у 90,0 ± 3,2 % беременных, в I и II подгруппе преобладали отеки и нефропатия 1, тогда как в III подгруппе — тяжелые формы гестоза (нефропатия 2–3, преэклампсия). Частота угрозы преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности, многоводия достоверно в подгруппах не различалась. Анемия беременных достоверно чаще встречалась у женщин III подгруппы (табл. 1). Проанализированы исходы беременности 70 женщин, больных СД 1. У 62,8 ± 5,8 % из них беременность закончилась срочными родами. У 37,1 ± 5,7 % женщин — преждевременными родами (спонтанные у 23,0 ± 8,3 %; досрочное прерывание беременности у 77,0 ± 8,3 %). Наибольшая частота преждевременных родов была у женщин III подгруппы — 56,5 ± 10,3 %. Показаниями для досрочного родоразрешения у беременных с СД 1 были нарастание признаков тяжелого гестоза, плацентарной недостаточности, декомпенсация диабета. Кесарево сечение было произведено у 67,1 ± 5,6 % беременных, из них в 80,8 ± 5,7 % случаев — плановое. В наибольшем числе случаев кесарево сечение было произведено в III подгруппе — 91,3 ± 5,9 %, в наименьшем — в I подгруппе — 39,3 ± 9,2 %. Роды через естественные родовые пути произошли у 32,8 ± 5,6 % беременных с СД 1: в I подгруппе — 60,7 ± 9,2 %, во II — 21,0 ± 9,3 %, в III — 8,7 ± 5,9 %. Диабетическая фетопатия достоверно чаще встречалась у новорожденных от женщин III подгруппы по сравнению с I подгруппой: 86,9 ± 7,0 % и 57,1 ± 9,3 % (p < 0,05). Гипотрофия плода и синдром дыхательных расстройств в I подгруппе отсутствовали, во II подгруппе были выявлены в 10,0 ± 6,7 % и 5,0 ± 4,9 %, в III подгруппе гипотрофия плода и СДР были выявлены в 26,0 ± 9,1 %.

У здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью наблюдалось умеренное усиление процессов ПОЛ и повышение общей антиоксидантной активности в сыворотке крови в динамике беременности. У женщин I подгруппы при компенсированном СД 1 показатели процессов ПОЛ достоверно повышались по сравнению с небеременными женщинами. В ответ на усиление ПОЛ повышалась ОАА, которая была выше, чем у здоровых беременных. При декомпенсации СД независимо от срока беременности отмечалось усиление ПОЛ, а ОАА сыворотки крови в ответ на это не повышалась. Таким образом, при декомпенсации СД нарушался баланс ПОЛ — ОАА и развивался окислительный стресс. Изменения показателей ПОЛ и ОАА во II подгруппе были аналогичны. В III подгруппе при компенсированном диабете у небеременных женщин активность процессов ПОЛ в сыворотке была достоверно выше, чем у здоровых женщин. У беременных показатели ПОЛ в сыворотке достоверно повышались во II и III триместрах по сравнению с небеременными. В III триместре показатели ПОЛ были достоверно выше, чем у здоровых беременных и женщин I подгруппы. В I триместре в III подгруппе при компенсации СД ОАА была достоверно выше, чем у небеременных и здоровых беременных. Во II и III триместрах, несмотря на усиление ПОЛ, ОАА в сыворотке не повышалась, что говорит о несостоятельности АОС организма и развитии окислительного стресса даже при компенсированном СД. При декомпенсации СД ОАА сыворотки существенно не повышалась, окислительный стресс прогрессировал.

Анализ изменений свободнорадикальных процессов в мембранах эритроцитов у здоровых женщин в динамике беременности показал, что она аналогична изменениям показателей ПОЛ и ОАА в сыворотке крови. В I подгруппе при компенсации СД 1 показатели ПОЛ и ОАА в мембранах эритроцитов достоверно повышались во II и III триместрах по сравнению с небеременными и не отличались от показателей здоровых беременных.

Активность процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов при декомпенсации СД повышалась, а ОАА существенно не изменялась, что приводило к развитию окислительного стресса. Показатели ПОЛ и ОАА в эритроцитах у женщин II подгруппы были аналогичны показателям у женщин I подгруппы. У женщин III подгруппы при компенсации СД показатели ПОЛ в эритроцитах достоверно повышались во II и III триместрах по сравнению с небеременными. Показатели ПОЛ в III триместре были достоверно выше, чем в I триместре, а также выше показателей ПОЛ III триместра здоровых беременных. При декомпенсации СД выявлено достоверное повышение ПОЛ в эритроцитах в I триместре, во II и III триместрах показатели ПОЛ в эритроцитах были выше, чем у здоровых беременных. ОАА в мембранах эритроцитов пациенток III подгруппы при компенсации СД в I триместре была достоверно выше показателей небеременных женщин и не отличалась от показателей здоровых беременных. При декомпенсации СД ОАА не повышалась, несмотря на усиление процессов ПОЛ, что приводило к прогрессированию окислительного стресса.

Уровень антирадикальной активности сыворотки крови у женщин с компенсированным СД 1 во всех трех подгруппах несколько повышался по сравнению с небеременными, но был ниже, чем у здоровых беременных, особенно в III триместре беременности. Самые низкие показатели АРА были получены в III триместре у женщин III подгруппы. При декомпенсации СД независимо от выраженности микроангиопатий и срока беременности происходило существенное снижение АРА сыворотки.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при компенсированном СД в I подгруппе несколько повышался по сравнению с небеременными женщинами и далее оставался высоким, не претерпевая изменений по триместрам беременности. При этом уровень МК при компенсированном СД существенно не отличался от показателей здоровых женщин в динамике беременности. Аналогичные изменения показателей МК наблюдались во II подгруппе. В III подгруппе содержание МК было выше, чем у здоровых женщин в динамике беременности и вне ее. По­видимому, это связано с нарушением экскреции МК. Декомпенсация СД сопровождалась повышением уровня МК в сыворотке.

Во всех трех подгруппах мы прослеживали корреляционную связь между показателями АРА и МК вне и в динамике беременности. В I подгруппе (без сосудистых осложнений СД) при компенсированном СД в динамике беременности обнаружена прямая корреляционная связь между показателями АРА и МК в сыворотке (r = 0,41). При декомпенсации СД прослеживалась более выраженная прямая корреляционная связь между изменениями АРА и МК в динамике беременности (r = 0,62). Наиболее значительная обратная корреляционная связь между показателями АРА и МК обнаружена у женщин III подгруппы (с пре­ и пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией): при компенсации СД r = –0,77, а при декомпенсации r = –0,99.

Выявленная корреляционная связь между показателями АРА и МК в сыворотке крови является свидетельством существенной роли МК в неферментативном звене антиоксидантной защиты организма. При декомпенсации СД чрезмерное повышение МК приводило к снижению АРА сыворотки.

Определение содержания нитритов у беременных с СД 1 показало, что во всех 3 подгруппах уровень нитритов в сыворотке крови в I и II триместрах статистически значимо не отличался от показателей здоровых и небеременных женщин с СД 1 как при компенсированном, так и при декомпенсированном СД.

У женщин I и II подгрупп в III триместре содержание нитритов в сыворотке несколько повышалось и было достоверно выше, чем у небеременных женщин, больных СД 1. У женщин III подгруппы уровень нитритов в сыворотке в III триместре беременности оставался низким.

Учитывая то, что декомпенсация СД характеризуется развитием окислительного стресса, показатели процессов ПОЛ и антиоксидантной системы были изучены при компенсированном СД в зависимости от степени тяжести гестоза. У беременных с компенсированным СД 1 при тяжелых формах гестоза (нефропатия 2–3, преэклампсия) показатели ПОЛ в сыворотке крови были достоверно выше, чем у женщин без гестоза, а ОАА сыворотки крови была достоверно ниже. Еще более выраженно эти процессы протекали в мембранах эритроцитов. Уровень АРА у беременных с тяжелыми формами гестоза (нефропатия 2–3, преэклампсия) был достоверно ниже, чем у беременных без гестоза: 720,0 ± 35,6 мкМ и 836,5 ± 45,2 мкМ (p < 0,05). Показатели МК у беременных с тяжелыми формами гестоза были достоверно выше, чем у беременных без гестоза: 3,48 ± 0,27 мкМ и 2,30 ± 0,53 мкМ (p < 0,05). Уровень нитритов в сыворотке крови у этих беременных был достоверно ниже, чем у беременных без гестоза: 5,40 ± 0,72 мкМ и 7,30 ± 0,64 мкМ (p < 0,05).

Следовательно, прогрессирование гестоза у беременных с компенсированным СД 1 сопровождалось развитием окислительного стресса. Полученные результаты свидетельствуют о значительной роли свободнорадикальных процессов в патогенезе гестоза у больных СД 1.

В комплексную терапию 25 беременных женщин с СД 1 были включены липоевая кислота и витагмал, препараты, обладающие антиоксидантным действием. Было проведено 2 курса терапии: во II и III триместрах беременности. Курс терапии липоевой кислотой и витагмалом составил 2 нед.: липоевая кислота по 1 таблетке 4 раза в сутки, витагмал по 15 капель 1 раз в день. В I (n = 11) и II (n = 4) подгруппах после проведенной терапии процессы ПОЛ не усиливались, а ОАА сыворотки крови и в мембранах эритроцитов повышалась.

В III подгруппе (n = 10), где была высока частота гипертензивных форм гестозов, процессы ПОЛ в сыворотке усиливались, а ОАА в сыворотке крови повышалась после 2­го курса терапии, и таким образом сохранялся баланс ПОЛ — ОАА. Уже после 1­го курса терапии имело место повышение АРА сыворотки крови. Во II подгруппе уровень АРА сыворотки достоверно повысился после 2­го курса терапии. В III подгруппе уровень АРА достоверно не изменялся. Несмотря на высокую частоту гипертензивных форм гестозов в этой подгруппе, уровень АРА сыворотки достоверно не понижался.

Таким образом, проведенное комплексное исследование показало, что состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у беременных с СД 1 зависит от степени компенсации диабета, наличия и выраженности сосудистых осложнений диабета и присоединения гестоза. С целью профилактики и лечения окислительного стресса целесообразно широкое применение антиоксидантных препаратов у больных с СД 1 как на этапе планирования беременности, так и в динамике беременности.

Выводы

1. У женщин с СД типа 1 при компенсации диабета в III триместре беременности имеет место наибольшая интенсификация процессов ПОЛ и повышение общей антиоксидантной активности в сыворотке крови по сравнению с небеременными и со здоровыми беременными женщинами. Показатели ПОЛ и ОАА в мембранах эритроцитов у женщин без сосудистых осложнений диабета и с непролиферативной ретинопатией повышаются по сравнению с небеременными, но достоверно не отличаются от показателей здоровых беременных. У женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией показатели ПОЛ в III триместре повышаются по сравнению со здоровыми беременными, а ОАА в ответ на это не изменяется. Декомпенсация СД 1 независимо от выраженности сосудистых осложнений диабета и срока беременности сопровождается выраженным усилением процессов ПОЛ без повышения ОАА в сыворотке крови и в мембранах эритроцитов, что приводит к развитию окислительного стресса.

2. Антирадикальная активность сыворотки крови у беременных с компенсированным диабетом повышается в меньшей степени, чем у здоровых беременных, и самые низкие показатели получены в III триместре у женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией. Декомпенсация диабета независимо от выраженности сосудистых осложнений диабета и срока беременности характеризуется снижением АРА сыворотки крови. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у женщин без сосудистых осложнений и с диабетической непролиферативной ретинопатией при компенсации диабета не отличается от показателей здоровых женщин в динамике беременности и вне ее. У женщин с диабетической нефропатией уровень мочевой кислоты выше, чем у здоровых женщин. Декомпенсация диабета независимо от срока беременности и выраженности сосудистых осложнений диабета сопровождается значительным повышением уровня МК. Установлена корреляционная связь между уровнем МК и показателем АРА сыворотки крови у женщин, больных СД 1. Выраженное повышение уровня МК в сыворотке крови при декомпенсации диабета снижает АРА сыворотки крови, так как в этих концентрациях МК становится источником свободных радикалов.

3. У беременных с СД 1 без сосудистых осложнений и с диабетической непролиферативной ретинопатией отмечается повышение содержания нитритов в III триместре по сравнению с небеременными, но менее выраженное, чем у здоровых беременных. У женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией содержание нитритов в сыворотке остается низким на протяжении всей беременности.

4. Наибольшая частота осложнений и неблагоприятных исходов беременности наблюдается у женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией: гестозы — 100 %, из них гипертензивные формы — 80,0 %; анемия беременных в 23,3 %, хронический пиелонефрит в 86,7 %; диабетическая фетопатия в 87 %, в том числе в 25 % случаев с проявлениями гипотрофии плода. При компенсированном СД 1 тяжелые формы гестоза (нефропатия 2–3, пре­эклампсия) сопровождаются развитием окислительного стресса: усилением процессов ПОЛ без повышения ОАА в сыворотке крови и мембранах эритроцитов, снижением АРА и уровня нитритов, а также повышением содержания МК в сыворотке крови.


Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. — М.: Универсум Паблишинг, 2000. — 239 с.
2. Печерина В.Л., Мозговая Е.В. Оценка эффективности применения препарата Канефрон с целью лечения гестозов, сочетанных с почечной патологией // Журн. акушерства и женских болезней. — 2000. — Т. XLIX, № 1. — С. 42-44.
3. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. — М.: Триада Х, 2000. — 255 с.
4. Назарова С.И. Уровень мочевой кислоты у беременных, больных сахарным диабетом типа 1 // Медицинский академический журнал. — 2004. — Т. 4, № 3. — С. 231.
5. Назарова С.И., Прокопенко В.М., Кошелева Н.Г., Арутюнян А.В. Уровень перекисной хемилюминесценции в сыворотке крови у здоровых и больных сахарным диабетом типа 1 женщин вне и в динамике беременности // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Т. LV, вып. 2. — С. 14-19.
 


Вернуться к номеру