Международный неврологический журнал 7 (29) 2009

Введение

Лечение новообразований области задних отделов III желудочка остается до настоящего времени одной из сложнейших проблем нейрохирургии. Новообразования указанной локализации представляют собой опухоли, имеющие тесную связь и единую сосудистую сеть со сложными и важными глубинными структурами головного мозга (зрительные бугры, подбугорье, стволовые отделы), с чем связана высокая летальность при данной патологии. Частота опухолей указанной локализации колеблется от 0,5 до 8 % [18].

Интерес к диагностике и лечению опухолей данной области возник еще в конце XIX века [6, 18], но в связи с высокой летальностью при хирургическом лечении наблюдалось периодическое угасание и возоб­новление интереса на протяжении многих лет. Велся поиск новых подходов к удалению данных опухолей [3, 7, 11–13, 17, 22, 26, 27, 29]. Разработка и применение инфратенториального-супрацеребеллярного подхода снизили летальность, что послужило новому витку в хирургическом лечении больных данной патологией [8, 19–21].

Решение вопросов лечения опухолей области задних отделов III желудочка лежит в определении современных методов нейровизуализации, гистогенеза опухолей, дифференцированных методов лечения, адекватных хирургических подходов, использовании микрохирургической техники и современного нейроанестезиологического обеспечения.

На сегодняшний существуют различные точки зрения в отношении лечения опухолей данной области: от консервативного до радикального хирургического [5, 10, 14–16, 28, 30]. По мнению G. Pendl, оперативное вмешательство должно быть направлено либо на радикальное удаление опухоли, либо на получение гистологического диагноза для выбора адекватной адъювантной терапии. По данным Stein, 25 % опухолей данной области являются резистентными к лучевой терапии [4, 25].

По мнению А.С. Дзейтовой, лучевая терапия наряду с хирургическим удалением опухоли является основным методом лечения злокачественных опухолей паренхимы шишковидного тела. Хирургическое удаление злокачественных опухолей паренхимы шишковидного тела улучшает результаты комбинированного лечения, противопоказанием к удалению опухоли является диссеминация процесса [1].

По мнению ряда авторов, в определенных случаях (пожилой возраст, рецидивирование опухоли) показана радиохирургия, после предварительно выполненной стереотаксической биопсии [9, 14, 23, 24].

Отдаленные результаты — выживаемость и качество жизни зависят от метода лечения, хирургического подхода, радикальности операции, гистоструктуры опухоли.

По мнению А.Н. Коновалова, Д.И. Пицхелаури (после изучения отдаленных результатов лечения опухолей пинеальной области), такие доброкачественные опухоли, как пинеоцитома, тератома, дермоидная и эпидермоидная кисты, менингиома, астроцитома, требуют только удаления без проведения лучевой и химиотерапии. Тотальное удаление гарантирует практически 100% выживаемость. Злокачественные опухоли (кроме гермином) после их радикального удаления требуют проведения лучевой и химиотерапии. Самый благоприятный прогноз у больных с герминомами, у которых 10-летняя выживаемость составила 88 %, с анапластическими глиомами (астроцитарного, эпендимарного ряда) 10-летняя выживаемость отмечалась у 50 % пациентов [2].

Цель: изучить и оценить выживаемость и качество жизни больных с опухолями области задних отделов III желудочка после нейрохирургических вмешательств для повышения эффективности лечения больных с указанной патологией.

Материалы и методы

За период с 1993 по 2007 годы в Институте нейрохирургии наблюдались и находились на лечении 199 больных с опухолями области задних отделов III желудочка (119 мужского и 80 женского пола, 67 взрослых и 132 ребенка). Операция произведена у 189 больных (123 ребенка и 66 взрослых), 10 пациентам операция не делалась (9 детей, 1 взрослый). Катамнез и качество жизни больных в динамике изучены у 126 прооперированных больных (84 ребенка и 42 взрослых) и у 4 неоперированных. Оценка качества жизни больных призводилась по шкале Карновского на момент поступления, при выписке и в отдаленный период. Диагностика опухолей области задних отделов III желудочка, а также послеоперационный контроль проводились на основании данных компьютерной томографии, магнитно-резонасной томографии головного мозга. Выполнены следующие операции: ликворошунтирующие — 94, тотальное удаление опухоли — 13, субтотальное — 9, частичное — 9, биопсия — 1. Хирургические доступы, примененные при удалении опухолей: субокципитальный-супратенториальный — 31, субтенториальный-супрацеребеллярный — 1. Гистоструктура опухоли определена в 31 наблюдении: пинеалома — 5, астроцитома — 12, герминома — 4, тератома — 3, плексус-папиллома — 1, холестеатома — 2, пинеобластома — 3, центральная нейроцитома — 1 наблюдение. Катамнез распредилился в пределах от 2 до 171 месяца. Средний срок катамнеза составил 48 месяцев. Летальность в отдаленный период — 5 наблюдений: 2 после ликворошунтирующей операции (через 94,7 и 12,3 месяца), гистология неизвестна; 1 — после тотального удаления опухоли (через 9,5 месяца) — пинеобластома, 1 — после субтотального удаления (24 месяца) — центральная нейроцитома; 1 — после частичного удаления (через 12,1 месяца) — тератома.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistica, версия 6.0. Выживаемость вычислялась с помощью метода Kaplan — Meier.

Результаты и их обсуждение

Качество жизни больных при выполнении ликворошунтирующей операции отражено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у большинства больных при поступлении качество жизни составляло 80 баллов по шкале Карновского, при выписке — 90 баллов, в отдаленный период — 90–100 баллов.

Качество жизни больных при тотальном удалении опухоли — в табл. 2.

При поступлении большая часть больных оценивает качество жизни в 80 баллов, при выписке — в 90 баллов, в отдаленный период — в 100 баллов (табл. 2).

Качество жизни больных при субтотальном удалении — в табл. 3.

В случаях субтотального удаления опухоли качество жизни большинства больных при поступлении — 80 баллов, при выписке — 90 баллов, в отдаленный период — 100 баллов (табл. 3).

Оценка качества жизни пациентов при частичном удалении опухоли — в табл. 4.

При частичном удалении опухоли качество жизни более трети больных при поступлении составило 90 баллов, а при выписке и в отдаленный период более половины больных оценили его в 100 баллов (табл. 4).

Показатели качества жизни в зависимости от гистоструктуры опухоли (пинеалома, астроцитома, герминома, тератома) — в табл. 5–8.

Из табл. 5–8 видно, что оценка качества жизни в 100 баллов наблюдалась в отдаленный период у большинства больных после удаления опухолей разной гистоструктуры по сравнению с поступлением (80 баллов) и при выписке (90 баллов).

В случаях летальности оценка при поступлении и на момент выписки составляла 80 баллов.

Кривая выживаемости больных с опухолями области задних отделов III желудочка представлена на рис. 1.

Таким образом, из представленного графика видно, что в общей группе опухолей пинеальной области 5-летняя выживаемость составила около 97 %, а 10-летняя составила 92,5 %.

Выживаемость больных с опухолями области задних отделов III желудочка в зависимости от радикальности операции распределилась следующим образом (рис. 2, 3).

Как видно из приведенных графиков, среди больных после тотального удаления 5-летняя выживаемость составила 90 %, после субтотального — 86 %, а после частичного — около 87 %.

Выводы

1. Выживаемость больных с опухолями области задних отделов III желудочка после нейрохирургической операции зависит от степени радикальности удаления опухоли: после тотального удаления выживаемость выше по сравнению с субтотальным и частичным.

2. Наиболее высокое качество жизни больных (до 100 баллов по шкале Карновского) отмечалось после тотального удаления опухоли (75 % наблюдений), субтотального — 67 %, при частичном — 62 %, при ликворошунтирующей операции — 58 %. Наблюдается также зависимость от гистоструктуры опухоли — пинеалома, астроцитома (100 баллов — 60 и 58 % наблюдений соответственно).