Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009
Вернуться к номеру
Обращаемость и характер проявлений синдрома Шерешевского — Тернера в узбекской популяции
Авторы: Исмаилов С.И., Нугманова Л.Б., Назарова Б.Э., Музафарова С.А., Якубова Р.А., Республиканский cпециализированный научно-практический центр эндокринологии (РСНПЦЭ), г. Ташкент, Узбекистан
Рубрики: Эндокринология
Версия для печати
индром Шерешевского — Тернера (СШТ) представлен полной или частичной потерей участка одной половой хромосомы. Основными клиническими симптомами СШТ являются низкорослость и овариальная дисгенезия. Цель исследования: ретроспективный анализ обращаемости, клинических проявлений СШТ и вариантов кариотипа у девочек узбекской популяции. Проведен анализ историй болезней и амбулаторных карт 65 девочек, обратившихся в РСНПЦЭ, с подтвержденным диагнозом СШТ за период 1996–2008 гг. Методы: проводились антропометрия с коэффициентом стандартного отклонения SDS, с сопоставлением с перцентильными кривыми роста для девочек с СШТ; оценка полового развития по Таннеру; определение костного возраста (КВ); кариотипирование. Результаты: большинство девочек (90,7 %) с СШТ обратилось в пубертатном возрасте, возраст в среднем составил 14,60 ± 0,38 года; средний рост 130,80 ± 1,21 см; задержка роста –4,50 ± 0,26 SDS; КВ 10,10 ± 0,36 года, ХВ-КВ 4,50 ± 0,31 года. Задержка роста наблюдалась у 93,8 %, признаки овариальной дисгенезии — у 95,3 %. Частота встречаемости вариантов хромосомных нарушений: мозаицизм — 52,2 % (45ХО/46ХХ — 49,2 %; 45Х/ХУ — 3 %); моносомия (45ХО) — 38,4 %; структурные хромосомные нарушения — 9,2 % (45ХО/46ХХ (izoXq) — 7,7 %; 46ХХ/45ХОder(x)/45ХО — 1,5 %). Выводы: период обращения — пубертатный; причина обращаемости — задержка роста вне зависимости от варианта кариотипа и степени выраженности симптомов.
Низкорослость, синдром Шерешевского — Тернера, кариотипирование, ретроспективный анализ.
Синдром Шерешевского — Тернера (СШТ) представлен полной или частичной потерей участка одной половой хромосомы с разными видами измененного кариотипа: 45ХОмоносомия; 45ХО/46ХХ; 45ХО/46ХYмозаицизм; 46ХiXq; 46ХdelXp; 46XrX — структурные аномалии Ххромосомы, сочетающиеся в различных вариациях [4]. Частота встречаемости СШТ составляет 1 : 2000–2500 новорожденных [5,12]. Ретроспективные исследования СШТ в разных странах указывают на низкую степень его выявляемости, в основном в пубертатном периоде [7, 9, 18]. Около 1 % эмбрионов с кариотипом 45ХО достигает стадии зрелого плода и рождаются живорожденными, около 10 % невынашиваемости связаны с 45Хмоносомией [6, 14].
Клинически СШТ представлен большим количеством симптомов с той или иной степенью выраженности, среди которых самыми основными, постоянными остаются низкорослость и овариальная дисгенезия [8, 16, 17]. При СШТ патология сердечнососудистой системы встречается c частотой до 56 % случаев, примерно у 30 % пациенток имеют место врожденные пороки сердца, среди них часто встречаются коарктация аорты, незаращение межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и аорты [17]. Пороки мочевыделительной системы при СШТ с наиболее типичными вариантами регистрируются в 40–59 % случаев. Несмотря на то что многие из этих пороков клинически не проявляются, они увеличивают риск и приводят к возникновению артериальной гипертензии, гидронефроза и инфекций мочевыводящих путей [8].
На основании вышеизложенного поставлена цель провести ретроспективный анализ обращаемости в РСНПЦЭ, клинических характеристик, частоты встречаемости вариантов кариотипа СШТ, провести оценку возрастной диагностики, степени задержки роста у девочек с СШТ в узбекской популяции.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 65 девочек, обратившихся в РСНПЦЭ, с подтвержденным диагнозом СШТ за период 1996–2008 гг.
Оценка физического развития проводилась на основании результатов антропометрических показателей — роста и массы тела. Оценка степени отклонения роста пациентов от среднего роста в популяции рассчитывалась по коэффициенту стандартного отклонения SDS роста по следующей формуле: SDS = X — X’/SD, где Х — рост пациента, Х’ — средний рост для данного хронологического возраста и пола, SD — стандартное отклонение для данного хронологического возраста и пола. Использовались нормативы роста, разработанные J. Tanner и R. Whitehouse (1976). Показатели роста сопоставлялись с перцентильными кривыми A.J. Lyon (1985) для девочек с СШТ. Индекс массы тела рассчитывался по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2). Оценка полового развития осуществлялась согласно классификации Tanner (1968).
Костный возраст определялся проведением рентгенографии кистей с лучезапястными суставами и сопоставлением полученных данных с нормативами сроков окостенения разработанных М.А. Жуковским (1995).
Кариотипирование проводилось общепринятым стандартным методом.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ показал, что большинство девочек (90,7 %) с СШТ обратилось в РСНПМЦЭ в пубертатном возрасте, хронологический возраст (ХВ) варьировал от 9 до 20 лет, в среднем составил 14,60 ± 0,38 года.
Рассмотрение периода постановки диагноза СШТ показало: у 3,0 % пациенток диагноз был выставлен на первом году жизни, у 32,7 % — в допубертатный период (3–11 лет), у 64,3 % — в пубертатный период (11–18 лет). Основными жалобами у девочекподростков при обращении явились задержка роста и признаки полового инфантилизма. Из анамнестических данных выявлено следующее: у 3,0 % пациенток был лимфатический отек рук и стоп при рождении; у 7,7 % — частые отиты со снижением слуха; у 9,2 % — нарушение зрения в виде косоглазия и нистагма, а также единичные варианты патологий сердечнососудистой и мочевыделительной систем.
Наблюдалась следующая частота основных клинических и фенотипических нарушений у девочек с СШТ: задержка роста (93,8 %), признаки овариальной дисгенезии (95,3 %); короткая шея (26,1 %); низкий рост волос (23,0 %); крыловидные складки шеи (10,8 %); высокое небо (12,3 %); микрогнатия (4,6 %); эпикант (12,3 %); косоглазие (6,1 %); широкая грудная клетка (23,0 %); гипертелоризм (26,1 %); деформированная грудная клетка (3,0 %); множественные пигментные невусы (10,7 %); деформация Маделунга (4,61 %); варусная деформация ног (3,0 %).
Средний рост исследуемых составил 130,80 ± 1,21 см; задержка роста –4,5 ± 0,26 SDS, костный возраст (КВ) 10,10 ± 0,36 года, разница между хронологическим и костным возрастом (ХВКВ) 4,50 ± 0,31 года. Показатели физического развития приведены в табл.1.
Анализ показателей физического развития показал, что рост девочек с СШТ узбекской популяции находится в среднем в пределах 10 и 25 перцентилей кривых роста для девочек с СШТ (A.J. Lyon, 1985); SDS и разница ХВКВ несколько выше при сопоставлении с данными других аналогичных исследований. Варианты кариотипа приведены в табл. 2.
Частота встречаемости вариантов хромосомных нарушений у обследованных девочек узбекской национальности была представлена в следующем порядке: мозаицизм — 55,8 % (45ХО/46ХХ — 52,3 %; 45ХО/ХУ — 3 %); моносомия (45ХО) — 35,4 %; структурные хромосомные нарушения — 9,2 % (45ХО/46ХХ (izoXq) — 7,7 %; 46ХХ/45ХОder(x)/45ХО — 1,5 %).
На сегодняшний день проведен ряд ретроспективных анализов для выяснения большого круга вопросов, касающихся СШТ. Польскими исследователями B. Wikiera и соавт. были рассмотрены факторы, влияющие на частоту встречаемости и время диагностирования синдрома в Польше, в Нижней Силезии. За период 1983–2004 гг. СШТ в регионе был диагностирован у 116 обратившихся девочек. Расчет вероятного количества девочек с СШТ при частоте 1 : 2000 показал, что численность выявленного синдрома (116 девочек) соответствует только 37,75 % из возможного количества пациенток в данной территориальной зоне. Основным симптомом обращаемости был низкий рост (65,5 %); максимальная выявляемость была отмечена в период пубертата — 34,3 %, далее в период школьного возраста — 25,3 %; минимальная — в дошкольном периоде — 7,1 % [18].
Ретроспективный анализ СШТ в Албании показал, что за период 1993–2005 гг. синдром диагностирован у 49 девочек, средний возраст диагностирования составил 13,5 ± 5,2 года, средний рост 125,40 ± 3,39 см; основным симптомом обращения также явился низкий рост — 69,2 % [7].
В изучении синдрома испанскими исследователями за период 1984–2004 гг. СШТ выявлен у 36 обратившихся девочек, основным симптомом при обращаемости был низкий рост — у 60 %; средний возраст составил 5,6 ± 4,5 года. Данные этого исследования несколько отличаются от других результатов, где возраст диагностирования укладывается в период пубертата [15].
Что касается вопроса относительно возраста диагностирования, в последнем исследовании, проведенном в Бельгии, сообщается о тенденции к снижению возраста выявления СШТ. Средний возраст диагностирования СШТ в 1991 г. составил 11,2 года, а в 2003 г. — 6,6 года [11].
В нашем ретроспективном анализе наблюдается несколько позднее диагностирование синдрома (средний возраст 14,10 ± 1,59 года) при сопоставлении с другими исследованиями. Как в других исследованиях, так и в нашей работе основной жалобой и причиной обращения была низкорослость (93,8 %).
В работе польских исследователей подчеркивается, что основной причиной исследования кариотипа и ранней постановки диагноза (в допубертатном периоде) явились характерные фенотипические особенности СШТ. Наблюдалось следующее распределение симптомов: задержка роста (65,5 %), признаки овариальной дисгенезии (10,6 %); патология сердечнососудистой системы (4,3 %); короткая шея (29 %); низкий рост волос (31 %); широкая грудная клетка с крыловидными складками (40 %); деформация ушных раковин с нарушением слуха (26 %) [18].
В исследовании тайваньских ученых распределение симптомов составило следующее: cubitus valgus (94 %); низкий рост волос (78 %); микрогнатия (60 %); сколиоз (50 %); короткая шея (37 %); укорочение метакарпальных костей (39 %). Выявлены врожденные аномалии: сердечнососудистой системы (7 %); почек и системы мочевыделения (19 %); тиреоидит Хашимото (30 %) [9].
Анализ характерных для синдрома фенотипических особенностей у девочек узбекской популяции по сравнению с другими работами показал несколько более низкую частоту выявления нарушений и практически полное отсутствие врожденных аномалий сердечнососудистой системы и пороков развития почек.
В целом распределение частоты вариантов кариотипа следующее: на первом месте по встречаемости стоит 45ХОмоносомия у 50–60 % больных, на втором месте находится мозаицизм 45ХО/46ХХ, выявляемый у 13 % пациентов с СШТ, структурные аномалии составляют 5–6 % случаев [1,2,13]. Но по данным исследования испанских авторов по встречаемости на первом месте стоит мозаицизм — в 75 % случаев [15].
В нашей работе, аналогично работе A.T. Saade и соавт., на первом месте по выявляемости стоят варианты мозаицизма; затем моносомия 45ХО и на 3м месте — структурные хромосомные нарушения (изохромосомы). Увеличение частоты вариантов мозаицизма скорее всего связано с применяемым общепринятым стандартным методом определения кариотипа, тогда как у других авторов, исследовавших частоту вариантов хромосомных нарушений при СШТ, используется метод хромосомного «зондирования». Другой причиной может быть низкая обращаемость, и поэтому выявленные показатели вариантов кариотипа несколько перераспределены.
Выводы
1. Большая часть обратившихся девочек с СШТ находились в пубертатном возрасте (11–16 лет) — 90,7 %; средний возраст составил 14,60 ± 0,38 года, основной причиной обращаемости больных была задержка роста вне зависимости от варианта кариотипа и степени выраженности других симптомов.
2. В узбекской популяции у девочек с СШТ в основном выделены следующие типы кариотипа: мозаичные варианты в 53,8 % случаев (45ХО/46ХХ — 52,3 %; 45Х/ХУ — 1,5 %); моносомия (45ХО) — 35,4 % и структурные хромосомные нарушения — 9,2 % (45ХО/46ХХ (izoXq) — 7,7 %; 46ХХ/45ХОder(x)/45ХО — 1,5 %).
3. Характерные признаки СШТ остаются без должного внимания со стороны педиатров, что говорит о необходимости более внимательного отношения к девочкам с задержкой роста с обязательным исследованием кариотипа.
1. Коледова Е.Б., Семичева Т.В., Тюльпаков А.Н., Яровая И.С., Петеркова В.А. СШТ: спонтанный рост и динамика антропометрических показателей на фоне заместительной терапии эстрогенами // Проблемы эндокринологии. — 1996. — Т. 42, № 4. — С. 22-27.