Журнал «» 6 (8) 2009

На сьогодні стратифікація ризику хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) вважається важливішою складовою підвищення ефективності лікування цього контингенту хворих. Методика проведення стратифікації ризику наведена і в рекомендаціях Європейського товариства з гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007), і в рекомендаціях Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2008) [1, 2]. Одними з найбільш потужних факторів, що обумовлюють ступінь загального ризику хворих на АГ, є фактори ризику. Згідно з останніми рекомендаціями, до основних факторів ризику відносять: вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років), паління, дисліпідемію, підвищення рівня глюкози в крові більше 5,6 ммоль/л, порушення толерантності до глюкози, абдомінальне ожиріння, високий пульсовий тиск (60 мм рт.ст.) в осіб похилого віку, серцево­судинні захворювання в сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок). Разом із тим постійно проводяться дослідження щодо уточнення значимості окремих факторів ризику й пошуку нових.

В останні роки все більшу увагу привертає гіпер­урикемія (ГУ) в якості фактора ризику розвитку серцево­судинної патології та її ускладнень. У декількох сучасних великих епідеміологічних дослідженнях був установлений взаємозв’язок між збільшеним рівнем сечової кислоти (СК) у крові та ризиком розвитку серцево­судинних ускладнень як у загальній популяції, так і серед хворих на АГ, ішемічну хворобу серця (ІХС) та серцеву недостатність [3–5]. Отримані дані дали можливість ряду авторів віднести ГУ до незалежних факторів серцево­судинного ризику [6].

Але єдиного погляду щодо значення ГУ в розвитку серцево­судинних ускладнень у хворих на АГ не існує. Звертає на себе увагу виявлення так званої J­подібної залежності між рівнем СК у крові та ймовірністю розвитку ІХС, АГ, цукрового діабету 2­го типу та серцево­судинної й загальної смертності, передусім у чоловіків [7].

На сьогодні відомо, що серед двох механізмів розвитку ГУ — збільшення утворення СК та зниження ниркового кліренсу уратів — переважає останній (90–95 %) [8]. Тому деякі дослідники пропонують розцінювати ГУ у хворих на АГ перш за все як маркер ураження нирок. При цьому слід враховувати, що зниженню ниркового кліренсу СК можуть сприяти уроджені дефекти канальцевого апарата нирок, запалення, інволютивні зміни, порушення уродинаміки, а також медикаментозні заходи (застосування діуретиків та ацетилсаліцілової кислоти при лікуванні АГ) [9].

Отже, на сьогодні роль ГУ в розвитку серцево­судинних захворювань та їх ускладнень, зокрема у хворих на АГ, потребує подальшого вивчення.

У зв’язку з цим метою дослідження було визначення взаємозв’язку між ГУ та клінічними, гемодинамічними й метаболічними показниками у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ).

Матеріали і методи

Усього був обстежений 71 хворий на гіпертонічну хворобу віком від 35 до 65 років (середній вік — 54,1 ± ± 1,78 року). Чоловіків було 38 (53,5 %), жінок — 33 (46,5 %). Діагностику ГХ, її ступені, стадії та стратифікація хворих за ступенем загального ризику ускладнень проводили згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів із профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2008) [2]. Серед обстежених хворих на ГХ 1­й ступінь діагностований у 2 хворих (2,8 %), 2­й ступінь — у 17 хворих (24,0 %), 3­й ступінь — у 52 хворих (73,2 %), I стадія діагностована у 3 хворих (4,2 %), II стадія — у 54 (76,1 %), III стадія — у 14 хворих (19,7 %). За ступенем загального ризику ускладнень хворі розподілялися так: помірний ризик виявлявся у 13 пацієнтів (18,3 %), високий ризик — у 27 (38 %), дуже високий ризик — у 31 хворого (43,7 %).

Тривалість ГХ в обстежених хворих була від 6 до 22 років, середня тривалість становила 11,4 ± 1,36 року. У 63 хворих (88,7 %) виявлена обтяжена спадковість за ГХ. У 50 пацієнтів (70,4 %) був виявлений метаболічний синдром (МС). Дисліпопротеїнемія (ДЛП) була діагностована в 57 хворих (80,3 %): гіперхолестеринемія — у 14 (19,7 %) пацієнтів, гіпертригліцеридемія — у 10 (14,1 %), комбінована ДЛП — у 33 хворих (46,5 %).

У результаті обстеження у 34 хворих (47,9 %) виявлена ішемічна хвороба серця, що проявлялася стабільною стенокардією I–II функціональних класів. Серцева недостатність (СН) зі збереженою систолічною функцією була діагностована в 51 хворого (71,8 %): I функціонального класу — у 19 (26,8 %), II функціонального класу — у 21 (29,6 %), III функціонального класу — в 11 пацієнтів (15,5 %).

У дослідження не включали хворих на симптоматичну АГ, хворих на цукровий діабет, із гострими запальними процесами, гострим коронарним синдромом, стабільною стенокардією та СН високих градацій, із захворюваннями нирок, печінки, крові.

Усі обстежені хворі були розподілені на дві групи залежно від рівня СК у сироватці крові: а) основна група — хворі на ГХ із ГУ; б) група порівняння — хворі на ГХ із нормоурикемією. Критерієм ГУ вважали рівень СК у сироватці крові більший за 360 мкмоль/л за рекомендаціями Європейської ліги з боротьби з ревматизмом [10]. Згідно з цим критерієм, основну групу склали 38 хворих на ГХ із ГУ, групу порівняння — 33 хворі на ГХ із нормальним умістом СК у сироватці крові. Обидві групи хворих були порівнянними за статтю, віком та тривалістю ГХ.

Усім хворим проводилися загальноприйняті клініко­лабораторні та інструментальні обстеження. Уміст глюкози та СК у крові, ліпідний спектр визначали ферментним засобом на фотометрі­аналізаторі Humareader N 2106 (Німеччина). Вивчали рівні загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), ХС ліпопротеїнів низької, дуже низької та високої щільності (ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ).

Для визначення наявності ожиріння, його ступеня та типу розподілу жирової тканини проводились антропометричні виміри: зріст, маса тіла, окружність талії (ОТ). На підставі антропометричних вимірів розраховувався індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: ІМТ = маса тіла (кг) / зріст² (м²). Абдомінальний тип ожиріння діагностували при ОТ у чоловіків більше ніж 102 см, та в жінок — більше ніж 88 см.

Морфофункціональні параметри серця вивчали за допомогою ехокардіографічного дослідження в В­ і М­режимах за стандартною методикою. При М­модальному режимі ехокардіографії вимірювали кінцево­діастолічний та кінцево­систолічний розміри (КДР та КСР) ЛШ, товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП) і задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ). Індекс відносної товщини стінок (ІВТС) ЛШ визначали за формулою ІВТС = (ТМШП + ТЗСЛШ/КДР). Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою 1,04 x [(МШП + ЗСЛШ +КДР)³– (КДР)³] – 13,6 [11], індекс ММЛШ (ІММЛШ) визначали як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла. Верхньою межею норми ІММЛШ вважали 104 г/см2 для жінок та 117 г/см² для чоловіків [1].

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням пакету статистичних програм Statistica for Windows, версія 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення

Установлено, що групи хворих на ГХ з ГУ і з нормальним рівнем СК у крові статистично достовірно не відрізнялися за рівнями систолічного (САТ), диастолічного артеріального тиску (ДАТ) та частотою серцевих скорочень (ЧСС) (табл. 1). Однак у групі хворих на ГХ із ГУ встановлений позитивний кореляційний взаємозв’язок між умістом СК у сироватці крові та рівнем ДАТ (r = +0,33; р < 0,05 ) і показником ЧСС (r = +0,42; р < 0,05). У групі хворих на ГХ із нормоурикемією кореляційних взаємозв’язків між умістом СК у сироватці крові й рівнями САТ, ДАТ та ЧСС не виявлено.

Результати вивчення змін морфофункціональних параметрів серця у хворих на ГХ із ГУ і нормальними рівнями СК у крові наведені в табл. 2. Аналіз отриманих даних свідчить про достовірне підвищення в групі хворих на ГХ у поєднанні з ГУ показника ММЛШ порівняно з таким у хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові (табл. 2). Разом із тим частота ГЛШ у хворих на ГХ із ГУ (76 %) й у хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові (68 %) статистично достовірно не відрізнялася. Достовірних змін інших вивчених показників морфофункціонального стану серця у хворих на ГХ із ГУ і нормальними рівнями СК у крові також не було знайдено.

У результаті проведеного дослідження встановлена суттєва асоціація ГУ у хворих на ГХ із метаболічним синдромом і його компонентами. Пацієнти обстежених груп істотно відрізнялись за своїми конституційними характеристиками. Так, у хворих на ГХ з ГУ порівняно з хворими на ГХ із нормальним умістом СК у крові, виявлялися достовірно більш високі значення маси тіла, ІМТ та окружності талії (табл. 3).

При цьому хворі на ГХ із ГУ та без такої суттєво відрізнялися за частотою і вираженістю надмірної маси тіла. У групі хворих на ГХ з ГУ встановлена достовірно більша частка хворих на ожиріння I та II ступенів порівняно з такою серед хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові (табл. 4). У той же час група хворих на ГХ із нормальним умістом СК у крові характеризувалася достовірно більшим відсотком осіб із нормальною масою тіла та переважанням осіб із надмірною масою тіла (табл. 4). Частка пацієнтів з ожирінням III ступеня була малою і не відрізнялася достовірно в обох групах хворих. Треба відмітити, що в усіх хворих з ожирінням тип останнього був абдомінальним.

Обстежені в роботі хворі на ГХ характеризувалися певними особливостями в показниках вуглеводного обміну, що залежали від наявності або відсутності ГУ. Так, установлено, що вміст глюкози в сироватці крові через 2 години після навантаження глюкозою в рамках перорального глюкозотолерантного тесту у хворих на ГХ із ГУ був достовірно вищим за такий у хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові (табл. 5). При цьому рівні глюкози сироватки крові натще в обох групах достовірно не відрізнялися. Виявлено також, що в обох групах хворих була порівнянною і частота порушеної глікемії натще (у групі хворих на ГХ із ГУ — 12,0 %, у групі хворих на ГХ із нормальними показниками СК у крові — 10,5 %, р > 0,05). Разом із цим частота порушеної толерантності до глюкози серед хворих на ГХ із ГУ (7,9 %; р < 0,05) була достовірно вищою за таку у хворих на ГХ із нормальними рівнями СК, серед яких випадків порушеної толерантності до глюкози виявлено не було.

Обстежені групи хворих на ГХ з ГУ і без такої мали суттєві відмінності в показниках ліпідного обміну. Загальна частота ДЛП у хворих на ГХ із ГУ (94,4 %) була достовірно вищою за таку у хворих на ГХ без ГУ (66,7 %, р < 0,05). При цьому у хворих на ГХ із ГУ встановлена достовірно більша (р < 0,05) частота комбінованої ДЛП (60,5 %) і гіпертригліцеридемії (13,2 %) порівняно з хворими на ГХ без ГУ (частота комбінованої ДЛП — 45,5 %, частота гіпертригліцеридемії — 0 %). Однак частота гіперхолестеринемії (21,1 %) у хворих на ГХ у поєднанні з ГУ й у хворих без ГУ (21,2 %) достовірно не відрізнялася (р > 0,05). При аналізі середніх рівнів показників ліпідного обміну у групах хворих встановлено достовірно більші рівні в сироватці крові ТГ і нижчі рівні ХС ЛПВЩ у хворих на ГХ у поєднанні з ГУ на відміну від хворих на ГХ із нормальними показниками рівня СК у крові (табл. 5).

Становив інтерес аналіз асоціації між ГУ й наявністю в обстежених хворих на ІХС та СН. Отримані в роботі дані не дали змоги встановити достовірної різниці в частоті ІХС та її клінічного прояву — стабільної стенокардії (у даному дослідженні I–II функціонального класів) у обстежених хворих на ГХ з ГУ та на ГХ із нормальними показниками рівнів СК у крові. Частота ІХС і стабільної стенокардії I–II функціонального класів у групі хворих на ГХ із ГУ становила відповідно 55,3 та 22,2 %, а в групі хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові — 51,5 % (р > 0,05) та 24,2 % (р > 0, 05). Характер взаємовідносин між ГУ і СН в обстежених групах хворих був таким. І в групі хворих на ГХ з ГУ, і в групі хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові в даному досліджені була діагностована тільки СН зі збереженою систолічною функцією (показник ФВ ЛШ був вищим за 45 %). Частота СН різних функціональних класів в обстежених групах хворих була такою. У хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові частота СН I функціонального класу становила 15,2 %, II функціонального класу — 42,4 %, III функціонального класу — 0 %. У групі хворих на ГХ із ГУ частота СН I функціонального класу становила 13,2 % і не відрізнялася від такої в групі хворих без ГУ, частота СН II функціонального класу (26,3 %) була достовірно нижчою, а частота СН III функціонального класу (5,3 %), навпаки, достовірно вищою (р < 0,05).

З урахуванням наявності в обстежених хворих факторів ризику, проявів ураження органів­мішеней, ускладнень ГХ та супутніх захворювань усі хворі були стратифіковані за рівнем сумарного ризику ускладнень на три категорії ризику: помірний, високий та дуже високий ризик (дивись «Матеріали і методи»). Однак проведений у роботі аналіз не виявив достовірної різниці в частоті вказаних категорій ризику в групах хворих на ГХ із ГУ й із нормальними рівнями СК у крові. Так, у групі хворих на ГХ із нормальними рівнями СК у крові частота хворих із помірним ризиком становила 18,2 %, із високим ризиком — 42,4 %, дуже високим ризиком — 39,4 %. У групі хворих на ГХ із ГУ частота хворих із вищевказаними категоріями ризику становила: 22,2 % (р > 0,05), 44,7 % (р > 0,05) та 34,2 % (р > 0,05) відповідно.

Таким чином, ГУ у хворих на ГХ у першу чергу асоціювалася з наявністю у хворих абдомінального ожиріння, комбінованої ДЛП, гіпертригліцеридемії та порушенням толерантності до глюкози, тобто з основними компонентами МС. Указані дані порівнянні з результатами цілого ряду досліджень, які свідчать про тісний клінічний і патогенетичний взаємозв’язок між розвитком і прогресуванням МС та порушеннями пуринового обміну у вигляді ГУ [12, 13]. Було показано, що у хворих з абдомінальним ожирінням і МС спостерігаються високі рівні СК у крові й відбувається маніфестація подагри з ураженням декількох суглобів і тенденцією до хронізації. Одним із найважливих факторів прогресування ГУ в цих хворих вважаються притаманні МС інсулінорезистентність і гіперінсулінемія. Установлено, що гіперінсулінемія викликає зниження екскреції й підвищення реабсорбції СК нирками, а це, у свою чергу, призводить до ще більшого підвищення ГУ [14]. Паралельно гіперінсулінемія викликає і зниження кліренсу натрію, що, у свою чергу, призводить до розвитку ГХ. Таким чином, зниження екскреції СК асоціюється з підвищенням реабсорбції натрію й розвитком ГХ. Це може бути пов’язаним не тільки з гіперінсулінемією при МС, а й із тим, що реабсорбція уратів, натрію і води в нирках відбувається завдяки одній транспортній системі. У зв’язку з цим викликає інтерес виявлена позитивна (хоча й не дуже висока) кореляція між рівнем ДАТ та СК у крові в обох групах хворих, а також підвищення ступеня ГЛШ у хворих на ГХ із ГУ. Отримані дані досить чітко вказують на взаємозв’язок ГУ з МС і можуть служити додатковим обгрунтуванням для включення ГУ в якості важливого компонента МС.

При інтерпретації другої частини отриманих даних, що стосуються пошуку взаємозв’язків між ГУ й показниками сумарного ризику ускладнень у хворих на ГХ, виникають певні складнощі. Справа в тому, що в даній роботі не було встановлено асоціації між ГУ й частотою ІХС, СН та ступенем сумарного ризику в обстежених хворих на ГХ. Це може бути пов’язаним із недостатньою кількістю обстежених хворих для виявлення такого плану закономірностей. Можливо, безпосередній внесок ГУ у розвиток кардіоваскулярних порушень при ГХ важко оцінити у зв’язку з її тісною асоціацією саме з компонентами МС (перш за все з абдомінальним ожирінням, атерогенною ДЛП та порушенням толерантності до глюкози). Напевне, для з’ясування ролі ГУ в розвитку серцево­судинних ускладнень потребуються проспективні епідеміологічні дослідження. Але відомо, що в таких дослідженнях, які були проведені до сьогодні, не було зроблено однозначного висновку про роль ГУ в підвищенні серцево­судинних ускладнень і смертності [7]. Можна припустити, що ГУ відіграє найбільшу роль на етапі формування ГХ і її ускладнень, а при вже сформованих ускладненнях відходить на другий план. Але зрозуміло, що відносини між ГУ, ГХ та її ускладненнями потребують подальшого вивчення.

Висновки

1. Встановлено, що ГУ у хворих на ГХ у першу чергу асоціювалася з наявністю і вираженістю у пацієнтів таких компонентів МС, як абдомінальне ожиріння, комбінована ДЛП, гіпертригліцеридемія та порушення толерантності до глюкози. Отримані дані можуть служити додатковим обгрунтуванням для віднесення ГУ до переліку компонентів МС.

2. Виявлена позитивна кореляція між рівнями ДАТ, ЧСС та СК у крові в цілому у групі хворих на ГХ як із ГУ, так і без неї. Установлено підвищення ступеня ГЛШ у хворих на ГХ з ГУ порівняно з хворими на ГХ із нормальними рівнями СК у крові.

3. У даній роботі в рамках обмеженої кількості пацієнтів не було встановлено асоціації між ГУ і частотою ІХС, СН та ступенем сумарного ризику в обстежених хворих на ГХ. Можна припустити, що ця асоціація «маскується» більш тісним зв’язком ГУ з компонентами МС. Разом із цим роль ГУ в розвитку серцево­судинних ускладнень у хворих на ГХ потребує подальшого вивчення.