Журнал «» 4 (6) 2009

Доведено, що для запобігання виникненню серцево­судинних ускладнень (ССУ), ураженню органів­мішеней та покращенню якості життя необхідно перш за все знижувати артеріальний тиск (АТ). У багатьох дослідженнях було показано, що контроль АТ залишається ще недостатнім у всіх країнах світу [1–6, 9, 11, 18, 20, 29, 30]. До недавнього часу діяло «правило половини», коли тільки 50 % людей із підвищеним АТ знали про наявність у них АГ, 50 % з них лікувалися та лише 50 % контролювали АТ [27]. За даними NHANES III (National Health and Nutrition Survey), що включали дані 1991–1994 років, у США тільки 24,4 % пацієнтів з АГ досягали цільового АТ менше 140/90 мм рт.ст. [17, 29]. В інших країнах ситуація була не кращою: у Канаді — 16 %, в Індії — 9 %, в Англії — 6 %, у Росії — 5,7 % [27]. На сьогодні в деяких країнах ситуація покращилася. Так, у США, за даними 1999–2000 років, знають про АГ 70 % хворих на АГ, лікуються з них 59 % та 34 % досягають цільового АТ [29]. В Україні, за даними епідеміологічних досліджень, поширеність АГ становить 29,3 % серед міського населення та 36,8 % серед сільського населення [2, 3]. Знають про наявність АГ 80,8 % хворих у міській популяції та 66,1 % — у сільській. Лікуються відповідно 48,6 та 37,4 %, а контролюють АТ відповідно тільки 18,7 та 8,0 %. При цьому чоловіки значно гірше контролюють АТ — лише 9 та 2,7 % пацієнтів у міській та сільській популяції. За даними італійських дослідників, тільки 33,4 % пацієнтів контролюють АТ, причому контроль систолічного АТ (САТ) значно гірший за контроль діастолічного АТ (ДАТ) [13, 26]. У 2003 році були опубліковані дані аналізу популяційних досліджень у різних країнах щодо поширеності АГ у світі, згідно з яким найменше випадків АГ діагностувалося в сільських районах Індії (3,4 % чоловіків та 6,8 % жінок), а найбільше — у Польщі (68,9 % чоловіків, 72,5 % жінок) [25]. Знають про АГ від 25,2 % хворих на АГ у Кореї до 75 % — на о. Барбадос. Лікуються від 10,7 % пацієнтів у Мексиці до 66 % на о. Барбадос. Контролюють АТ (менше 140/90 мм рт.ст.) від 5,4 % у Кореї до 58 % на о. Барбадос.

Висновки цього аналізу:

— АГ є найпоширенішим захворюванням як у країнах, що розвиваються, так і в економічно розвинутих країнах;

— велика кількість хворих не знає про наявність у них захворювання, а у тих, які лікуються, контроль АТ є неадекватним;

— необхідно проводити на популяційному рівні заходи, направлені на підвищення якості діагностики та лікування АГ, освіти пацієнта.

У цілому причини недостатнього контролю АТ поділяють на пацієнт­залежні (наявність декількох захворювань, генетичні фактори, фактори зовнішнього середовища, прихильність до лікування), препарат­залежні (монотерапія ефективна тільки у 50 % пацієнтів, приймання ліків призводить до активації систем контррегуляції, прихильність до лікування — одноразове приймання), лікар­залежні (призначення ефективних доз, застосування немедикаментозної терапії). Заходи ж, направлені на покращення контролю АТ, можна поділити на: пов’язані із самим пацієнтом (забезпечення прихильності хворого до лікування), з лікарем (забезпечення послідовності лікування — від дільничного терапевта до спеціаліста в сфері лікування АГ, зацікавленість у результатах своєї роботи, підвищення освіти лікаря), із системою охорони здоров’я (упровадження страхової медицини, національні програми з лікування та профілактики АГ, освіта пацієнта через рекламу на телебаченні, радіо, друковані матеріали, заохочення лікарів до підвищення ефективності в лікуванні АГ, забезпечення системи освіти та підвищення кваліфікації лікарів тощо) [14, 15, 19].

За даними останніх досліджень, 50 % пацієнтів з АГ не приймають призначені ліки правильно [32]. Лікарі вимушені робити додаткові обстеження для виявлення причини неефективності терапії у хворих із низькою прихильністю. Пацієнти з низькою прихильністю мають більшу частоту виникнення несприятливих подій, що обумовлює застосування більших ресурсів системи охорони здоров’я. І одна з актуальних проблем медицини — виявлення таких пацієнтів при їх першому візиті до лікаря.

Прихильність хворого до лікування тісно пов’язана з ефективністю призначеної терапії. Так, у дослідженні P. Gerbino та співавт. вивчався контроль АТ залежно від прихильності хворого до лікування, що визначалася за кількістю прийнятих пацієнтом таблеток та кількістю днів, упродовж яких пацієнт приймав призначені ліки [22]. Ви­явилося, що серед пацієнтів із високою прихильністю досягнення цільового АТ спостерігалося у 43 %, тоді як у пацієнтів із помірною та низькою прихильністю — відповідно у 34 та 33 %. Основними висновками цього дослідження були такі:

— контроль АТ залежить від прихильності хворого до лікування;

— при високій прихильності зменшується вплив віку, статі та супутніх станів на частоту досягнення цільово­го АТ;

— спрощення режиму приймання та зменшення кількості призначених ліків сприяло забезпеченню кращого контролю АТ [22]. У дослідженні G. Fodor та співавт. також встановлено тісний зв’язок між прихильністю хворого до терапії та контролем АТ [21]. У дослідженні M. Akpaffiong та співавт. низька прихильність хворого до лікування асоціювалася з більшим ризиком смерті від інсульту [12].

Підвищення освіти лікарів також значно сприяє покращенню контролю АТ. Так, на думку авторів італійського дослідження, причинами не дуже ефективного лікування пацієнтів з АГ були недостатньо агресивна антигіпертензивна терапія (АГТ), що призначається лікарями загальної практики, та низька прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо зміни способу життя [26]. Спеціальні заняття з лікарями, роз’яснення їм суті рекомендацій Європейського товариства АГ сприяли тому, що через рік контроль АТ збільшився на 19,3 % та становив 52,7 % (53,6 % хворих мали САТ менше 140 мм рт.ст.; 90,5 % пацієнтів мали ДАТ менше 90 мм рт.ст.). За даними дослідження M. Persson та співавт., лікарі загальної практики недооцінюють серцево­судинний ризик та не поспішають призначати антигіпертензивні препарати, незважаючи навіть на явно підвищений АТ [31]. Тому підвищення освіти лікарів є дуже важливим напрямком покращення контролю АТ.

Немедикаментозні методи лікування застосовуються у клінічній практиці не дуже часто. Так, за даними великого епідеміологічного дослідження в США, в якому було проаналізовано дані 137,4 млн візитів до лікарів із приводу АГ, рекомендації щодо зміни дієти отримували лише 35 % пацієнтів, щодо збільшення фізичної активності — 26 %, тоді як, відповідно до останніх рекомендацій із лікування АГ, модифікація способу життя має проводитися у всіх пацієнтів з АГ [16]. Найчастіше для зниження АТ в США призначаються інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ — 28 % випадків. Діуретики та антагоністи кальцію застосовуються у 23 % випадків, бета­адреноблокатори — у 15 %. В Україні, за даними популяційних досліджень, найчастіше призначаються також інгібітори АПФ — 35 % у міській популяції та 36,9 % у сільській [2, 7]. Проте лідером призначень був каптоприл, який для забезпечення контролю АТ необхідно приймати як мінімум три рази на день, що значно зменшує прихильність хворого до лікування. Значно рідше (в 5 %) призначаються у нашій країні діуретики та набагато частіше, особливо у сільській місцевості (16,5 %), — препарати центральної дії, серед яких дуже поширеними є клонідин та похідні раувольфії. Частота призначення комбінованої терапії в США складає 43,8 %, тоді як у м. Києві — 33,3 %. При цьому лідерами серед комбінованих препаратів у нашій країні є комбінація каптоприлу з гідрохлоротіазидом (ГХТ), атенололу з ГХТ та похідні раувольфії (адельфан, кристепін, норматенс), тобто комбінації, що значно рідше застосовуються у клінічній практиці інших країн.

Безумовно, без втручання держави та системи охорони здоров’я неможливо на популяційному рівні досягнути високого рівня контролю АТ. В одному з досліджень, що проводилися за участю експертів ВООЗ, було показано, що причинами поганого контролю АТ були:

— погане матеріальне забезпечення (перш за все діагностичною апаратурою) лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів з АГ (неможливо проводити оцінку ризику виникнення ССУ);

— неможливість забезпечити пацієнтів ліками (73 % пацієнтів повинні були самі собі купувати препарати), що призводило до призначення найбільш дешевих препаратів, у тому числі й центральної дії (метилдопа);

— недостатнє запровадження у практику лікарів застосування немедикаментозних методів лікування АГ та корекції усіх факторів ризику ССУ;

— неможливість забезпечення пацієнта засобами для вимірювання АТ (тільки 3,4 % пацієнтів мали змогу вимірювати АТ удома) [28]. У клінічних рандомізованих дослідженнях, у яких проводиться відбір пацієнтів, а антигіпертензивні препарати видаються пацієнтам безкоштовно і при цьому проводиться жорсткий кількісний контроль за їх прийманням, ефективність призначеної терапії (досягнення цільового АТ) становить 60–70 %. Тобто є значно вищою, ніж у реальній практиці.

Отже, забезпечення контролю АТ є комплексною проб­лемою, що потребує зусиль пацієнта, лікаря та держави. Пошуки способів покращення контролю АТ є перспективною метою для подальших досліджень, особливо в Україні, де таких досліджень не проводилося.

З метою вивчення можливостей оптимізації лікування артеріальної гіпертензії у популяції неорганізованого населення України на основі дослідження якості надання допомоги на амбулаторно­поліклінічному етапі проведено аналіз результатів лікування пацієнтів, які брали участь у багатоцентровому дослідженні ефективності призначення препаратів національної компанії «Фармак» (Україна) «МЕКАТ — можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою комбінованого лікування препаратами українського виробника».

Матеріали та методи

Клінічна характеристика хворих. У дослідження включено 10 158 пацієнтів, які мешкали у 62 містах України (додаток 2). Жінки склали більшість — 6248 осіб (61,5 %). У 3066 (30,2 %) пацієнтів АГ була вторинною. У 8870 (87,3 %) пацієнтів АГ існувала в середньому 112,30 ± 0,93 місяця. У 1288 (12,7 %) хворих АГ була виявлена вперше. 2312 (26,1 %) пацієнтів із тих, хто знав про наявність у них АГ, не приймали ніяких ліків для контролю АТ. Регулярно приймали ліки лише 1587 (17,9 %) пацієнтів. 6810 (67 %) осіб мали досвід приймання інгібіторів АПФ. Інсульт перенесли 1645 (16,2 %) пацієнтів. Діагноз ішемічної хвороби серця (ІХС) був виставлений 5261 (51,8 %) пацієнту. Інфаркт міокарда перенесли 978 (9,6 %) пацієнтів. Стенокардію напруження 1­го функціонального класу мали 3367 (33,2 %) хворих, 2­го функціонального класу — 2522 (24,8 %) пацієнти, 3­го функціонального класу — 839 (8,3 %) осіб. Серцева недостатність 3­го функціонального класу (NYHA) була діагностована в 42 (0,4 %) пацієнтів, 2­го функціонального класу (NYHA) — у 649 (6,4 %), 1­го функціонального класу (NYHA) — у 3379 (33, 3 %). Від цукрового діабету страждали 1208 (11,9 %) хворих, включених у дослідження. Захворювання нирок діагностувалося у 1898 (18,7 %) хворих. При цьому рівень креатиніну сироватки крові був підвищеним у 531 (5,2 %) пацієнта. Ретинопатія діагностувалася у 5952 (58,6 %) хворих, рівень загального холестерину сироватки > 5 ммоль/л — у 5244 (51,6 %). Спадковий анамнез за наявністю АГ у близьких родичів мали 6100 (60,1 %) пацієнтів. Ці дані подано в табл. 1.

У дослідження включалися пацієнти віком від 18 років із рівнем АТ 140/90 мм рт.ст. і більше, які були спроможні регулярно відвідувати лікаря. Не включалися жінки, які були вагітними або збиралися завагітніти, хворі з декомпенсованими хронічними захворюваннями, що могли б зашкодити оцінці результатів лікування, пацієнти з онкологічними захворюваннями, із психоневрологічними розладами, неспроможні відвідувати лікаря регулярно.

Методи лікування. Дослідження проводилося у 62 містах України (перелік подано у додатку 2) за підтримки національної фармацевтичної компанії «Фармак» (Україна). Загалом було залучено 531 лікаря (список учасників подано в додатку 1), які на свій розсуд призначали хворим з АГ антигіпертензивні препарати, переважно компанії «Фармак» (Україна): Бісопрол®, Еналозид^®, Еналаприл­Фармак, Амлодипін­Фармак, Фармадипін^® у дозах, які вони вважали за потрібне призначити згідно з інструкціями для медичного застосування. Лікарі мали можливість проводити як монотерапію, так і комбіновану терапію, застосовувати антигіпертензивні препарати інших виробників, якщо вони вважали це необхідним, обирати дози препаратів згідно зі своїм баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне лікування. Проте обов’язковим було прагнення лікарів досягнути цільового АТ, і вони знали, що наприкінці дослідження МЕКАТ буде проводитися оцінка ефективності лікування.

Методи дослідження. Загалом пацієнти, включені у дослідження МЕКАТ, зробили 4 візити до лікаря. Протокол дослідження подано у табл. 2. Збір анамнезу проводили згідно зі свідченнями пацієнтів та медичною документацією.

Офісний АТ вимірювався у положенні сидячи вранці, між восьмою та десятою годинами. Реєстрацію систолічного та діастолічного АТ проводили на одній і тій же руці три рази з інтервалом у дві хвилини, якщо величини АТ не різнилися більше ніж на 5 мм рт.ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили четверте вимірювання та обчислювали середнє значення з трьох послідовних вимірювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Реєстрацію електрокардіограми (ЕКГ) проводили на початку лікування. Визначали наявність загально­прийнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний індекс Корнела (RaVL + S V3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм — у жінок)), порушення серцевого ритму, динаміку ЕКГ (наявність патологічного зубця Q, зміни сегмента ST, зміни хвилі Т).

Визначення серцево­судинного ризику проводили на початку та в кінці дослідження згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії (2007). На розсуд лікаря пацієнтам проводили інші інструментальні та лабораторні дослідження для визначення ураження органів­мішеней.

На етапах лікування проводилася оцінка власного стану самим пацієнтом, який мав вибрати відповідь на питання про те, як змінився його стан від початку лікування: «не змінився», «погіршився», «покращився».

Під час кожного візиту проводили реєстрацію побічних явищ та визначали необхідність зміни антигіпертензивної терапії. Окрім того, у випадку, коли пацієнт припиняв участь у дослідженні, проводили визначення причини: призначення іншого лікаря, наявність побічного ефекту, неефективність терапії, порада родичів або друзів, економічний фактор, інша.

На початку дослідження усім пацієнтам було запропоновано відповісти на запитання анкети: «Чи палите ви? Якщо палите, то скільки цигарок? Скільки років палите? Чи вживаєте алкоголь регулярно? Скільки порцій на тиждень? Якому алкогольному напою ви надаєте перевагу? Яку освіту ви маєте? Чи працюєте ви зараз? Чи займаєтесь ви фізичною активністю? Якщо так, то скільки часу ви приділяєте виконанню фізичних навантажень? Чи вживаєте ви солону їжу? Чи вживаєте ви свіжі овочі? Як часто ви вживаєте свіжі овочі?»

Прихильність до антигіпертензивної терапії визначалася за допомогою спеціальної анкети на основі бальної системи [23, 24]. Пацієнт мав відповісти на 6 запитань. Якщо пацієнт ствердно відповідав на 3 і більше запитань, вважалося, що прихильність такого пацієнта дуже низька (приймається менше 50 % призначених ліків). Якщо він набирав 1–2 бали, прихильність визначалась як помірна (приймається 50–79 % призначених ліків), якщо не набрав жодного бала, то прихильність була дуже висока (приймаються 80 % і більше призначених ліків).

Методи статистичної обробки. Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакету аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася спочатку методом незалежного t­тесту для середніх (в окремих випадках з використанням аналізу ANOVA з тестом post­hoc Tukey) за допомогою програми SPSS 13.0. Порівняння динаміки показників в одній і тій же групі на етапах лікування проводили за допомогою парного двовибіркового t­тесту для середніх. Порівняння достовірності різниці між групами з непараметричним розподілом (відсоткові показники) проводили за тестом Mann — Whitney.

Результати дослідження

Як вказувалося вище, у дослідження МЕКАТ було включено 10 158 пацієнтів із різним ступенем підвищення АТ. Як видно з табл. 1, на початку дослідження рівні САТ/ДАТ були значно підвищеними — 166,50 ± 0,23/96,70 ± 0,11 мм рт.ст. Повністю дані щодо рівней і САТ, і ДАТ були внесені у картки лише 9857 пацієнтів. Структура АГ на початку дослідження подана на рис. 1. Як видно з рис. 1, більшість склали пацієнти з помірною АГ — 47,6 %, що дещо відрізняється від даних популяційного дослідження, проведеного в Україні, у якому 50 % складали пацієнти з м’якою АГ [2]. Окрім того, у дослідження було включено 137 пацієнтів, у яких рівень АТ був меншим 140/90 мм рт.ст. Це були пацієнти, у яких рівень цільового АТ мав бути нижчим, ніж 130/80 мм рт.ст. (пацієнти високого ризику виникнення ускладнень).

Ризик виникнення серцево­судинних ускладнень за загальноприйнятими критеріями (ESH, 2007) був визначений у 8774 (86,4 %) пацієнтів. За ризиком виникнення серцево­судинних ускладнень хворі розподілилися так: середній у популяції ризик — 4 (0,05 %), низький додатковий — 728 (8,3 %), помірний додатковий — 3168 (36,1 %), високий додатковий — 3046 (34,7 %), дуже високий додатковий — 1829 (20,9 %) (рис. 2). Тобто більшість пацієнтів (55,6 %) становили хворі високого та дуже високого ризику, які потребують негайного медикаментозного лікування.

Через 12 тижнів ризик виникнення серцево­судинних захворювань був визначений у 7035 пацієнтів. З них 58 хворих (0,8 %) були віднесені до групи середнього в популяції ризику (Р < 0,001 порівняно з початком спостереження), 1993 (28,3 %) — низького додаткового (Р < 0,001 порівняно з початком спостереження), 2737 (38,9 %) — помірного додаткового (Р < 0,001 порівняно з початком спостереження), 1763 (25,1 %) — високого додаткового (Р < 0,001 порівняно з початком спостереження), 485 (6,9 %) — до групи дуже високого ризику (Р < 0,001 порівняно з початком спостереження). Тобто на фоні лікування значно зменшився відсоток пацієнтів із високим та дуже високим додатковим ризиком виникнення серцево­судинних ускладнень та за рахунок цього збільшився відсоток пацієнтів із низьким та середнім у популяції ризиком.

Дані щодо рівня ризику виникнення серцево­судинних подій на початку і в кінці дослідження були лише в 6866 пацієнтів. При оцінці загального ризику виникнення серцево­судинних ускладнень у хворих, включених у дослідження, виявлено, що на початку дослідження цей ризик склав 19,14 %, а ризик смерті — 5,7 %. Тобто у наступні 10 років несприятливі серцево­судинні події вірогідно виникнуть у 1314 з 6866 пацієнтів, а фатальні серцево­судинні події — у 5,7 % при неадекватному лікуванні. У кінці дослідження тільки на фоні антигіпертензивного лікування ризик виникнення подій зменшився до 14,3 %, а ризик смерті до 4,2 %: у 985 пацієнтів із 6866 можуть виникнути несприятливі події та у 289 осіб — смерть протягом наступних 10 років.

На початку включення у дослідження зміни ЕКГ спокою порівняно з попередньою кардіограмою мали 2339 (23 %) пацієнтів. Патологічний зубець Q реєструвався у 597 (5,9 %) пацієнтів, патологічні зміни сегмента ST — у 1750 (17,3 %) пацієнтів, інверсія хвилі Т — у 1646 (16,2 %). Величина індексу Соколова в середньому становила 34,60 ± 0,09 мм, вольтажного індексу Корнела (RAVL + SV3) — 23,20 ± 0,07 мм. Загалом ознаки гіпертрофії лівого шлуночка мали 3900 (71,3 %) пацієнтів із 5468, у яких було визначено індекси гіпертрофії лівого шлуночка. Тобто значна частка пацієнтів мали ознаки ураження серця.

Повна інформація про призначену терапію була занесена у карти 9870 пацієнтів, яких і було включено до аналізу. Загалом на початку дослідження МЕКАТ Бісопрол^® було призначено 5450 (53, 7 %) пацієнтам, Еналозид^® — 7054 (69,4 %), Еналаприл­Фармак — 2333 (23 %), Амлодипін­Фармак — 2779 (27,4 %), Фармадипін^® — 2980 (29,3 %). Один препарат призначався 3633 (36,8 %) пацієнтам, два — 4631 (46,9 %), три — 1364 (13,8 %), чотири — 242 (2,5 %) хворим.

У кінці дослідження повна інформація була отримана для 8955 пацієнтів. Частково це відбулося через те, що частина пацієнтів припинила участь у дослідженні, у тому числі через побічні явища, а частково — через відсутність старанності з боку лікарів, які заповнювали картки. У кінці дослідження Бісопрол^® було призначено 4798 (54,6 %) пацієнтам, Еналозид^® — 5213 (58,2 %), Еналаприл­Фармак — 2219 (24,8 %), Амлодипін­Фармак — 2345 (26,2 %), Фармадипін^® — 216 (2,4 %). Тобто на 12­му тижні лікування достовірно зменшилася кількість пацієнтів, яким призначали Еналозид^® (Р < 0,001) та Амлодипін­Фармак (P < 0,005). Окрім того, значно зменшилася частка пацієнтів, які потребували лікування препаратом фармадипін^® (Р < 0,001), що може свідчити про ефективність лікування. Адже фармадипін^® застосовується для лікування гіпертензивних кризів, і зменшення необхідності в його застосуванні свідчить про зменшення частоти гіпертензивних кризів. Як мінімум один із препаратів компанії «Фармак» отримували 3623 (40,5 %) пацієнти, два — 3785 (42,3 %), три — 919 (10,1 %), чотири — 86 (1 %). Інші 542 (6 %) пацієнти отримували антигіпертензивні препарати інших виробників.

Побічні реакції на етапі 2 тижні лікування (n = 9870) відзначені у 492 (5 %) пацієнтів. Припинили участь у дослідженні 252 (2,6 %) пацієнти. При цьому 14 з них (5,6 %) — через поради інших лікарів, 58 (23 %) — через побічні дії, 10 (4 %) — через неефективність призначеної терапії, 23 (9,1 %) — через поради родичів або друзів, 13 (5,2 %) — через економічний фактор, 134 (53,2 %) — з інших причин. У 938 (9,5 %) терапія потребувала корекції.

На етапі 8 тижнів лікування побічні дії були зафіксовані у 248 (2,6 %) пацієнтів із 9618, що продовжували участь у дослідженні. 197 (2,1 %) припинили участь у дослідженні. Змінили призначене раніше лікування 595 (6,2 %) пацієнтів.

На етапі 12 тижнів лікування побічні дії були виявлені у 158 пацієнтів. Тобто загалом частота розвитку побічних реакцій склала 898 (9,1 %). Припинив приймати лікування 991 (10 %) пацієнт, із них 542 пацієнти продовжували брати участь у дослідженні МЕКАТ і разом приймати препарати різних виробників. 212 пацієнтів не прийшли на повторний візит.

З 8715 пацієнтів, які відповіли на запитання анкети щодо зміни свого загального стану, 1378 (15,8 %) не відзначили змін самопочуття, у 50 (0,6 %) стан погіршився, а в переважної більшості хворих — 7287 (83,6 %) — самопочуття покращилося.

На питання анкети щодо визначення прихильності хворого до лікування на початку дослідження відповіли 9062 пацієнти: 2087 (23 %) мали прихильність 80 % і більше, 3051 (33,7 %) — 50–79 %, 3924 (43,3 %) — менше 50 %. Тобто переважали хворі з низькою прихильністю до лікування. Через 12 тижнів на питання анкети визначення прихильності пацієнта до лікування відповів 8961 пацієнт. При цьому 2878 (32,1 %) мали високу прихильність, 3508 (39,2 %) — помірну та 2575 (28,7 %) — низьку. Тобто прихильність до лікування зросла за рахунок як збільшення частки пацієнтів із високою прихильністю (P < 0,001), так і зменшення частки пацієнтів із низькою прихильністю (Р < 0,001). При аналізі динаміки рівня АТ залежно від початкової прихильності до лікування виявилося, що як на початку дослідження, так і в кінці спостереження найнижчі рівні САТ і ДАТ були в пацієнтів із високою прихильністю до лікування (табл. 3). Окрім того, пацієнти з помірною прихильністю в кінці дослідження мали достовірно більш низький рівень САТ і ДАТ порівняно з групою пацієнтів із низькою прихильністю до лікування.

Отже, при призначенні антигіпертензивного лікування необхідно враховувати прихильність хворого до лікування, що можна легко визначати за допомогою анкети. Пацієнтам із початковою низькою прихильністю необхідно проводити додаткові заходи щодо підвищення їх прихильності до лікування та ефективності АГТ.

Динаміка рівня АТ та ЧСС на етапах до лікування та на 12­му тижні лікування подана на рис. 3. Як видно з рис. 3, середній рівень САТ/ДАТ достовірно (Р < 0,001/0,001) знизився з 166,50 ± 0,23/96,70 ± 0,11 мм рт.ст. до 134,90 ± 0,15/81,70 ± 0,11 мм рт.ст. ЧСС зменшилася достовірно з 81,50 ± 0,11 до 71,40 ± 0,11 уд. за 1 хв (Р < 0,001). Достовірне (Р < 0,001/0,001) зниження САТ/ДАТ та ЧСС спостерігалося вже на 2­му тижні лікування (відповідно до 150,8 ± 2,8/88,1 ± 0,2 мм рт.ст. та 75,10 ± 0,12 уд. за 1 хв, Р < 0,001). На 8­му тижні лікування достовірно знизилися рівень ДАТ та ЧСС (до 83,80 ± 0,14 мм рт.ст. та 72,6 ± 0,1 уд. за 1 хв, Р < 0,001 та 0,001) порівняно з відповідними показниками на попередніх етапах лікування. Рівень САТ на етапі 8 тижнів лікування достовірно не змінився порівняно з етапом 2 тижні лікування.

Повна інформація щодо рівня АТ на етапі 12 тижнів лікування була отримана у 8525 пацієнтів. Цільовий АТ (менше 140/90 мм рт.ст.) був досягнутий у 4994 (58,9 %) пацієнтів. Тобто у спланованому дослідженні МЕКАТ, де була чітко поставлена мета — досягнення цільового АТ — та проводився, хоча й умовний, контроль за її досягненням, ефективність антигіпертензивного лікування — 58,9 % — була більшою, ніж в епідеміологічному дослідженні — 8 % серед сільського населення та 18,8 % у міській популяції [2].

Для проведення порівняння груп пацієнтів, які досягнули цільового АТ та які його не досягнули, проведено статистичний незалежний t­тест для середніх. Результати аналізу подано в табл. 4. Як видно з табл. 4, пацієнти, які не досягли цільового АТ за 3 місяці лікування, незважаючи на більшу кількість призначених препаратів, були достовірно більш старшого віку, мали достовірно вищі початкові рівні САТ, ДАТ та ЧСС. Ця категорія хворих відзначалася більш тяжким станом — у них частіше відзначалися наявність ІХС, серцевої недостатності, цукрового діабету, вторинної АГ, перенесені ускладнення (інсульт, інфаркт міокарда). Індекс Соколова також був достовірно вищим у пацієнтів, які не досягли цільового АТ. Його величина в середньому по групі склала 35,30 ± 0,18 мм, що свідчить про те, що більшість пацієнтів даної групи мали гіпертрофію лівого шлуночка.

Цікавим є той факт, що пацієнти, які не досягли цільового АТ як на початку дослідження, так і в його кінці, мали в середньому по групі більшу кількість балів за анкетою прихильності до терапії. Це свідчить про те, що вони були менш прихильними. Але при цьому 20,1 % пацієнтів відповіли, що вони регулярно приймають ліки на початку дослідження, порівняно з 17 % хворих у групі, у якій досягнуто цільовий АТ (Р < 0,001).

Частка пацієнтів­курців була однаковою у групах пацієнтів, які досягли та не досягли цільового АТ. Проте пацієнти, які не досягли цільового АТ, мали більший стаж куріння та викурювали достовірно більшу кількість цигарок, ніж пацієнти, які досягли цільового АТ.

Цікавим виявилися дані щодо різниці між групами за рівнем освіти, особливостей повсякденної активності та звичок пацієнтів. Так, виявилося, що серед пацієнтів, які досягли цільового АТ, переважають хворі з освітою 10 класів і більше. Цим, можливо, й пояснюється більш висока початкова прихильність до лікування хворих даної групи. Окрім того, у даній групі достовірно більшою була частка пацієнтів, що працюють, та достовірно меншою частка пацієнтів на пенсії, на соціальному утриманні та тих, хто не працював ніколи. Частково це було пов’язано із більш старшим віком хворих та більш частою наявністю супутньої патології та ускладнень у пацієнтів, які не досягли цільового рівня АТ. У групі хворих, які досягли цільового АТ, достовірно більшою була частка хворих, які додатково займаються фізичною активністю, а особливо фізичною активністю щодня. Окрім того, у цій групі була більшою частка пацієнтів, які вживають овочі більше ніж один раз на день.

Отже, можна зробити висновок, що для кращого контролю АТ недостатньо тільки медикаментозної терапії. Модифікація способу життя (більш активний спосіб життя, вживання овочів більше ніж один раз на добу, зменшення або припинення куріння) навіть за реальних умов виконання має суттєвий вплив на контроль АТ і повинна бути складовою частиною ведення хворого з АГ.

Для оцінки ефективності лікування залежно від регіону України було виділено 4382 пацієнтів, які мали повні дані щодо рівня АТ на початку та в кінці спостереження. Усі ці пацієнти були розподілені на групи: у першу групу увійшло 737 пацієнтів, які мешкали в Донецьку та Луганську, у другу групу — 60 пацієнтів, які мешкали у місті Києві, у третю — 2025, які мешкали у Луцьку, Тернополі, Ужгороді, Чернівцях, Львові, Івано­Франківську, у четверту — 227, які мешкали в Чернігові та Житомирі, у п’яту — 295 пацієнтів, які мешкали в Полтавській області, у шосту — 767 пацієнтів — мешканців Дніпропетровської та Запорізької областей, у сьому — 498 хворих, які мешкали в Херсоні, Миколаєві, Сімферополі та Севастополі. Дані щодо рівня АТ та частоти досягнення цільового АТ подано в табл. 5.

Як видно із табл. 5, найгірший контроль АТ спостерігався в пацієнтів першої та сьомої груп, найкращий — у хворих шостої та п’ятої груп.

При цьому пацієнти першої групи мали достовірно більший рівень САТ на початку дослідження, ніж пацієнти інших груп. Окрім того, вони були старші, ніж пацієнти 5­ї (Р < 0,003), 2­ї (P < 0,007) та 4­ї (P < 0,001) груп (вік відповідно становив 61,7 ± 0,2; 56,2 ± 0,9; 57,6 ± 1,3; 57,9 ± 2,4 року). Тобто недостатній контроль АТ у цій групі можна пояснити більш тяжким контингентом хворих, які були включені у дослідження. Пацієнти сьомої групи за початковими показниками достовірно не відрізнялися від пацієнтів 2, 3, 4 , 5 та 6­ї груп, але контроль АТ на виході дослідження був найгіршим.

Отже, існує різниця у частоті досягнення цільового АТ між регіонами України, що може бути пов’язано як з особливостями пацієнтів (низькою прихильністю, наявністю супутньої патології, способом життя), так і з особливостями тактики ведення пацієнтів у даному регіоні. Причини існування такої різниці будуть проаналізовані у наступних публікаціях.

Обговорення результатів

Результати даного дослідження МЕКАТ продемонстрували, що незначні зміни у діяльності лікарів, коли вони більш ретельно та сумлінно (регулярні обстеження пацієнтів, надання рекомендацій щодо немедикаментозного лікування, застосування друкованих матеріалів щодо збільшення прихильності хворого до лікування) ставилися до виконання пацієнтами з АГ призначеного лікування (адже лікарі знали, що їх діяльність буде оцінюватися), призвели до того, що частка пацієнтів із контро­льованим АТ становила через 3 місяці лікування 58,9 %, що значно перевищує показники, отримані при епідеміологічному дослідженні — 18,7 % міського населення та 8 % сільського населення контролюють АТ [2].

При цьому слід зазначити, що в епідеміологічному дослідженні медикаментозно лікувалися лише 48,4 % хворих на АГ у міській популяції та 37,4 % — у сільській [2]. У дослідженні МЕКАТ усі пацієнти лікувалися медикаментозно. Але навіть якщо перерахувати на всі 100 % пролікованих пацієнтів, то контроль АТ за даними епідеміологічних досліджень становив би 38,6 % серед міського населення та 21,4 % — серед сільського населення, що також значно менше, ніж у нашому дослідженні. Якщо взяти дані дослідження, проведеного в США [29], у якому, як відзначалося вище, 59 % пацієнтів з АГ лікувалися та 34 % досягали цільового АТ, і перерахувати на 100 % пролікованих пацієнтів, то показник контролю АТ становив би 57,6 %. Тобто, незважа­ючи на різницю в організації систем охорони здоров’я, в Україні можна досягати такого ж рівня контролю АТ, як і у провідних країнах світу, наприклад США, за рахунок лише підвищення активності лікарів.

У дослідженні МЕКАТ також було показано, що тримісячне лікування зменшило ризик виникнення серцево­судинних ускладнень протягом наступних 10 років на 4,8 % та ризик фатальних подій — на 1,5 %. Якщо врахувати, що в Україні має бути близько 13 млн пацієнтів з АГ, і з їх числа виключити хворих із вторинною ендокринною АГ (близько 1 %), то побачимо, що 3­місячне антигіпертензивне лікування на основі препаратів національної компанії «Фармак» зможе попередити виникнення ускладнень у 617 760 пацієнтів з АГ у наступні 10 років та ризик виникнення фатальних подій у 193 050 пацієнтів за умови, що показники АТ збережуться на досягнутому рівні. Тобто зменшення ризику виникнення серцево­судинних ускладнень за рахунок навіть не 100% зниження АТ призведе до значного економічного та соціального ефекту у межах усієї країни.

Висновки

1. Майже половина пацієнтів з АГ, які брали участь у дослідженні МЕКАТ, на початку спостереження характеризувалися низькою прихильністю до лікування, що було пов’язано з гіршим контролем АТ та меншою ефективністю призначеного лікування.

2. Антигіпертензивна терапія на основі препаратів національної компанії «Фармак» характеризувалася достовірним зниженням АТ та досягненням його цільового рівня у 58,9 % пацієнтів, зменшенням частоти гіпертензивних кризів, доброю переносимістю (частота прогнозованих та очікуваних побічних реакцій 9,1 %) та збільшенням прихильності до лікування.

3. На фоні лікування, що базувалоcя на препаратах національної компанії «Фармак», спостерігалося зменшення загального ризику виникнення нефатальних та фатальних серцево­судинних подій упродовж наступних 10 років відповідно з 19,14 та 5,7 % до 14,3 та 4,2 %.

4. Відсутність повної нормалізації АТ (досягнення цільового АТ) була пов’язана із тяжкістю АГ, наявністю ускладнень та супутньої патології, низькою прихильністю до лікування, меншою освітою пацієнтів та меншою схильністю пацієнтів до модифікації способу життя (менша фізична активність, менше вживання свіжих овочів, більший стаж та інтенсивність куріння).

Практичні рекомендації

При призначенні антигіпертензивного лікування необхідно враховувати прихильність хворого до лікування, що можна визначати за допомогою анкети. Пацієнтам із низькою прихильністю необхідно проводити додаткові заходи щодо підвищення прихильності до лікування та ефективності АГТ.

Додаток 1

Учасники Всеукраїнського багатоцентрового дослідження «МЕКАТ — можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою комбінованого лікування препаратами українського виробника» за сприяння Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» та компанії «Фармак»

Адамовська Ольга Григорівна, Алексанова Наталія Вікторівна, Ананевич Олександра Василівна, Андреєва Людмила Миколаївна, Андрєєва Світлана Віталіївна, Антонюк Наталя Олексіївна, Арцева Дар’я Валеріївна, Бабаєва Наталія Михайлівна, Бабахіна Євгенія Вадимівна, Бабенко Володимир Васильович, Баглай Руслана Михайлівна, Базалій Вікторія Володимирівна, Базилевич Оксана Богданівна, Бакіна Олена Анатоліївна, Баковська Леся Антонівна, Балтак Микола Іванович, Баранова Олександра Всеволодівна, Басараб Людмила Борисівна, Безкровна Надія Володимирівна, Бейгул Тетяна Рудольфівна, Бережна Тетяна Пилипівна, Беседіна Анна Сергіївна, Бескишкина Неллі Володимирівна, Беспала Галина Миколаївна, Беш Дмитро Ігорович, Білобратов Микола Пилипович, Бірючинська Лілія Миколаївна, Біскупська Ірина Йосипівна, Бляшинська Лілія Іванівна, Бова Любов Павлівна, Богданович Михайло Адамович, Богма Галина Михайлівна, Бодасюк Валентина Всеволодівна, Бодюк Ольга Володимирівна, Божок Марина Миколаївна, Бойко Людмила Леонівна, Бойко Наталя Володимирівна, Бойко Тетяна Миколаївна, Болдирєва Елла Віталіївна, Бондаренко Антоніна Іванівна, Бондаренко Наталія Леонідівна, Бондаренко Світлана Володимирівна, Борисенко Наталія Петрівна, Бороздіна Анжела Петрівна, Борток Наталія Валентинівна, Бояр Лідія Петрівна, Брездень Наталія Сергіївна, Буждежан Лiлiя Вікторівна, Буренко Віталій Анатолійович, Бурченко Юрій Леонідович, Буря Світлана Володимирівна, Бусел Світлана Валентинівна, Бутусов Михайло Павлович, Вiнник Павло Леонтійович, Валентюк Наталя Юріївна, Валіуліна Тетяна Яківна, Василенцева Марина Станіславівна, Ведмідь Олег Євгенович, Веселовська Ірина Павлівна, Вищіпан Олег Миколайович, Вілко Аліна Олександрівна, Вірковська Галина Степанівна, Власенко Олександр Борисович, Власюк Жанна Георгіївна, Вовк Володимир Володимирович, Вовк Наталя Михайлівна, Вовчок Тетяна Степанівна, Водолазський Анатолій Миколайович, Вознюк Світлана Василівна, Возьянова Валентина Іванівна, Войчишина Лідія Григорівна, Волинець Олена Володимирівна, Волошина Ольга Василівна, Вонс Людмила Зиновіївна, Вялкова Юлія Андріївна, Гавриловська Людмила Володимирівна, Гавриляк Леся Миколаївна, Гавриш Наталія Вікторівна, Гагаловська Ірина Петрівна, Гайда Людмила Петрівна, Гайдай Світлана Миколаївна, Ганас Ірина Михайлівна, Гарук Людмила Іванівна, Гаценко Людмила Павлівна, Герасименко Таїсія Олексіївна, Герасимець Вікторія Олексіївна, Годун Зоя Михайлівна, Гой Валентина Іллівна, Голенко Ольга Іванівна, Голишкіна Діана Дмитрівна, Голобородько Ольга Миколаївна, Головченко Таїсія Валентинівна, Голомб Андрій Михайлович, Голуб Олександр Миколайович, Гольцева Наталя Федорівна, Гончар Олександра Борисівна, Гончаренко Любов Василівна, Гончарова Олена Миколаївна, Гончарова Олена Олександрівна, Горбатовська Вікторія Омелянівна, Горбенко Галина Миколаївна, Горинь Ольга Михайлівна, Горовая Олена Олександрівна, Городецька Надія Іванівна, Городничий Геннадій Геннадійович, Гречихина Тетяна Володимирівна, Гречко Світлана Іванівна, Грибенко Олена Вікторівна, Гринь Людмила Петрівна, Грицкевич Оксана Михайлівна, Гришко Інна Анатоліївна, Грідчіна Діна Юріївна, Грущинська Ореста Богданівна, Гудима Iнна Миколаївна, Гузь Олена Дмитрівна, Гулей Наталя Романівна, Гусак Зинаїда Дмитрівна, Гутченко Iрина Миколаївна, Давиденко Лариса Миколаївна, Данилова Олена Петрівна, Данько Оксана Володимирівна, Дараган Світлана Анатоліївна, Даренська Вікторія Леонідівна, Дегтярьова Світлана Олександрівна, Демидченко Ольга Володимирівна, Денисенко Вікторія Миколаївна, Денисюк Наталія Василівна, Джалалова Неоніла Іллівна, Дикун Марія Юріївна, Діранова Любов Павлівна, Дмитерко Галина Володимирівна, Дмитраш Ірина Дмитрівна, Долгушина Людмила Олексіївна, Дорас Віра Едуардівна, Дорецька Наталія Федорівна, Дубинець Лариса Антонівна, Дубяга Володимир Володимирович, Дуда Уляна Ігорівна, Дудко Інна Володимирівна, Дупин Оксана Василівна, Дьомкіна Тетяна Іванівна, Єгоренкова Марина Федорівна, Ємельянова Зинаїда Миколаївна, Жало Тетяна Василівна, Жигалюк Ольга Миколаївна, Жовтобрюх Олександр Сергійович, Жолобак Оксана Іванівна, Жук Олександр Васильович, Жукова Наталія Анатоліївна, Журба Наталія Йосипівна, Журбенко Олена Іванівна, Забеліна Наталія Георгіївна, Завальнюк Аліна Іванівна, Загаревська Тетяна Михайлівна, Заславська Ольга Григорівна, Захарова Ольга Євгеніївна, Зинов’єва Марія Василівна, Зіма Лілія Валентинівна, Зінченко Ольга Сергіївна, Зінчук Тетяна Володимирівна, Змій Оксана Любомирівна, Значко Юрій Михайлович, Зодова Тетяна Миколаївна, Зубрицька Ірина Володимирівна, Іванова Світлана Василівна, Івашкевич Ірина Борисівна, Ігнатова Ірина Геннадіївна, Ігнатова Олена Іванівна, Ількаєв Дмитро В’ячеславович, Казицина Ірина Михайлівна, Каніболоцька Лілія Анатоліївна, Карамишева Світлана Анатоліївна, Карачевцев Анатолій Анатолійович, Карачевцев Анатолій Дмитрович, Карпишин Олександра Миколаївна, Карташова Діана Петрівна, Касаткіна Інга Іванівна, Кастрицька Алла Григорівна, Катураєва Ніна Святославівна, Каунова Світлана Євгенівна, Керб Тетяна Володимирівна, Керечанин Зіна Іванівна, Кийло Галина Володимирівна, Кирилюк Оксана Михайлівна, Кириченко Світлана Іванівна, Кислейко Анастасія Федорівна, Кійко Олег Миколайович, Клекацюк Валентина Іванівна, Клєстов Олександр Олександрович, Клименко Лариса Петрівна, Климнюк Наталя Георгіївна, Коваль Світлана Юріївна, Ковальчук Людмила Віталіївна, Ковтун Ірина Іванівна, Коган Сергій Семенович, Козак Наталя Петрівна, Козлова Марина Павлівна, Кокош Наталія Олександрівна, Колесник Марина Іванівна, Колеснік Світлана Андріївна, Колодяжна Ольга Григорівна, Коляда Надія Петрівна, Комаха Ольга Іванівна, Копанєва Наталя Віталіївна, Коренєва Ольга Ігорівна, Коржан Галина Іванівна, Корнієнко Людмила Анатоліївна, Короткая Ірина Володимирівна, Коротун Тетяна Анатоліївна, Косенко Ольга Богданівна, Косик Валентина Миколаївна, Костенко Аліна Олексіївна, Котмальова Галина Василівна, Кочергін Андрій Олексійович, Кравченко Олена Олександрівна, Кравчук Надія Іванівна, Кравчук Світлана Євгенівна, Крамаренко Наталія Василівна, Краснюков Анатолій Анатолійович, Кривенок Ірина Ардалеонівна, Кривіна Людмила Миколаївна, Кривошеєва Лідія Олександрівна, Крижанівський Володимир Костянтинович, Криклива Таміла Василівна, Крівенко Тамара Григорівна, Кролівець Лариса Олександрівна, Крячко Світлана Миколаївна, Ктитарова Юлія Анатоліївна, Кувичко Наталя Миколаївна, Кузнєцова Олена Василівна, Кузьма Галина Василівна, Кузьм’як Оксана Борисівна, Куколь Ганна Володимирівна, Кукурудз Галина Миколаївна, Кулак Людмила Василівна, Кулакова Валентина Григорівна, Кулешова Альвiна Вікторівна, Кумченко Наталія Петрівна, Кучма Валентина Василівна, Кучминда Наталія Йосипівна, Кушнір Святослав Григорович, Лавренова Ірина Борисівна, Лавренюк Світлана Юріївна, Лакінська Олена Юріївна, Лаптєва Любов Андріївна, Лапчинський Анатолій Анатолійович, Ласкіна Ольга Олександрівна, Ластовець Оксана Петрівна, Латиш Валерія Андріївна, Левченко Ірина Володимирівна, Легета Руслана Володимирівна, Лесiв Наталiя Богданівна, Лис Оксана Богданівна, Лисак Лариса Костянтинівна, Лисенко Ольга Олександрівна, Лисюк Оксана Юріївна, Лисюк Тетяна Францівна, Литвинюк Надія Михайлівна, Лісовська Ірина Ігорівна, Логоша Марина Олександрівна, Лось Раїса Львовна, Лукашенко Людмила Юріївна, Лукащук Євгенія Борисівна, Лук’яниця Василь Тимофійович, Лучинець Марія Михайлівна, Любима Віта Миколаївна, Любицький Ігор Миронович, Лянзберг Олексій Станіславович, Мiшина Олена Станіславівна, Максименко Оксана Леонідівна, Максименко Світлана Семенівна, Максимчук Ганна Іванівна, Малих Ольга Олександрівна, Маляс Галина Іллівна, Манжалій Еліна Георгіївна, Манкович Валерія Золтанівна, Маркітан Тетяна Анатоліївна, Масло Вадим Миколайович, Матійців Марія Миколаївна, Матюк Лариса Михайлівна, Мацепа Леся Любомирівна, Меленюк Тамара Павлівна, Мельник Олег Сергійович, Мельничук Лариса Олексіївна, Мельничук Оксана Іванівна, Мех Ольга Олексіївна, Мжачева Ольга Миколаївна, Миронюк Людмила Миколаївна, Мирошниченко Вікторія Вікторівна, Михайлова Ольга Олександрівна, Михальова Інеса Павлівна, Мілютенко Лариса Василівна, Мілявська Інеса Марківна, Мінаєва Олена Василівна, Мінова Людмила Андріївна, Міньковська Ніна Петрівна, Мірошнік Людмила Григорівна, Міщенко Сергій Кузьмич, Міщук Світлана Василівна, Моісеєва Таїса Олександрівна, Молчанова Катерина Костянтинівна, Монахов Андрій Миколайович, Мороз Володимир Миколайович, Мороз Ганна Анатоліївна, Мороз Ірина Іванівна, Мороз Марія Миколаївна, Морозенко Оксана Володимирівна, Мудрецька Вікторія Степанівна, Мусієнко Тетяна Володимирівна, Мусійчук Наталя Вікторівна, Мустафаєва Олена Леонідівна, М’ягка Ліна Дмитрівна, Набоченко Валентина Петрівна, Надоля Людмила Миколаївна, Назарук Роксолана Іванівна, Науменко Костянтин Володимирович, Небесник Таміла Миколаївна, Недоступ Наталія Іванівна, Несміянов Олександр Михайлович, Нікітіна Оксана Василівна, Ніколаєва Ніна Никифорівна, Ніколенко Анна Валентинівна, Новосад Ольга В’ячеславівна, Новохатна Галина Миколаївна, Огієвич Ірина Федорівна, Огнєвая Лілія Михайлівна, Олексiїва Надiя Олександрівна, Олександрова Людмила Феодосіївна, Олексієнко Вікторія Михайлівна, Олексюк Ліна Яківна, Оліпер Лідія Мусіївна, Ольховська Людмила Петрівна, Оніков Геннадій Іванович, Орел Любов Олександрівна, Орехівська Людмила Леонідівна, Орєшкіна Галина Миколаївна, Орленко Людмила Олександрівна, Осінський Віталій Романович, Остапишин Любов Михайлівна, Остапчук Наталія Феліксівна, Остап’юк Анатолій Дмитрович, Острягіна Наталія Василівна, Охотнік Олена Володимирівна, Павленко Ганна Михайлівна, Павлюк Рома Михайлівна, Паламарчук Галина Павлівна, Палій Олександра Броніславівна, Паранчак Оксана Ярославівна, Пасека Наталія Євгенівна, Переверзева Людмила Вікторівна, Перетятько Тетяна Дмитрівна, Петрова Романа Олександрівна, Петровська Анна Павлівна, Петросова Ганна Арнольдівна, Пецюх Зіновія Пантеліївна, Пєлєвін Микола Борисович, Пєрцева Вікторія Вікторівна, Писко Ірина Іванівна, Підставка Аннель Миколаївна, Пісклов Геннадій Миколайович, Піцишин Мар’яна Богданівна, Пічкар Наталя Василівна, Пічугова Тамара Федорівна, Площанська Лілія Володимирівна, Повар Ірина Михайлівна, Подгорний Іван Олександрович, Подкопаєв Олександр Васильович, Полинько Вiкторiя Геннадіївна, Помилуйко Артем Олександрович, Портус Любов Романівна, Поташник Наталя Михайлівна, Поторжанська Оксана Миколаївна, Почапський Євген Іларіонович, Прoдайвода Олена Володимирівна, Примак Валентина Степанівна, Прокопенко Ірина Ігорівна, Просимців Марина Миколаївна, Простякова Алла Леонідівна, Проценко Любов Василівна, Прощайло Ніна Пилипівна, Разумкова Зинаїда Петрівна, Рафальский Василь Олександрович, Рафальська Ольга Олександрівна, Реутова Любов Іванівна, Рець Вадим Вікторович, Рильська Ірина Миколаївна, Риляк Зореслава Василівна, Ринило Оксана Василівна, Рись Ліна Йосипівна, Рожко Лiлiя Леонідiвна, Романова Наталія Володимирівна, Романовська Інна Олександрівна, Романчак Лідія Любомирівна, Рудик Людмила Миколаївна, Рудь В’ячеслав Олександрович, Рудь Любов Андріївна, Румянцев Олександр Петрович, Сабуняк Світлана Павлівна, Савченко Олена Анатоліївна, Садова Ірина Володимирівна, Саєнко Анатолій Іванович, Саламатіна Марина Валеріївна, Салімова Світлана Володимирівна, Сапко Наталія Вікторівна, Сафронова Світлана Марківна, Седлецька Валерія Михайлівна, Семенова Зоряна Романівна, Сенчак Ірина Іванівна, Сидоран Ростислав Іванович, Силюга Людмила Іванівна, Сиряна Світлана Василівна, Сікора Людмила Іванівна, Сікора Ярина Ярославівна, Сітько Лідія Дмитрівна, Слава Вікторія Юхимівна, Смирнова Інна Юріївна, Соколюк Валентина Борисівна, Соловйова Віра Сергіївна, Соловйова Наталія Дмитрівна, Солодовнік Мирослава Степанівна, Сорокіна Любов Олександрівна, Ставінчук Юлія Вікторівна, Станько Гелена Броніславівна, Старшинова Марія Феодосіївна, Стасюк Лідія Олександрівна, Стемпель Олександр Володимирович, Стерлядкiн Володимир Геннадійович, Стернюк Андрій Мар’янович, Стецишин Оксана Богданівна, Стєпаніщева Надія Віталіївна, Столярова Наталя Михайлівна, Струтинська Наталія Миколаївна, Супрун Наталія Анатоліївна, Супрунова Вікторія Давидівна, Сус Олена Степанівна, Сушкіна Валентина Михайлівна, Тамарлі Юрій Миколайович, Таран Наталія Вікторівна, Телевяк Наталія Орестівна, Телішевська Тетяна Володимирівна, Терещенко Руслан Васильович, Тимошенко Володимир Михайлович, Тищенко Оксана Володимирівна, Тіщенко Тетяна Володимирівна, Ткаченко Борис Пантелійович, Ткаченко Валентина Іванівна, Томич Галина Євгенівна, Третяк Ніна Володимирівна, Тригуба Ірина Леонтіївна, Тупиця Маріанна Іржіївна, Тупиця Надія Іванівна, Тустановська Зоряна Ростиславівна, Тютюнник Олександр Анатолійович, Ульяницька Олена Олександрівна, Уманцева Алла Юріївна, Урин Ірина Степанівна, Факеєва Людмила Віталіївна, Федечко Мар’яна Йосипівна, Федорук Інна Вікторівна, Федоряк Любов Федорівна, Федчун Наталія Володимирівна, Федюніна Світлана Леонідівна, Фесенко Тетяна Олексіївна, Филиппенко Любов Михайлівна, Філіпська Тетяна Сергіївна, Філоненко Сергій Васильович, Фіргер Наталія Геннадіївна, Фішков Олександр Михайлович, Фокіна Оксана Петрівна, Фрідман Ірина Миколаївна, Хабовець Світлана Євгенівна, Халiлова Улляна Ремзiївна, Харченко Анна Михайлівна, Харченко Валентина Олексіївна, Харченко Наталя Володимирівна, Химко Наталія Романівна, Хом’як Дарія Львівна, Хохлюк Олена Павлівна, Храновська Ольга Василівна, Христенко Ірина Геннадіївна, Хропот Оксана Сергіївна, Царенко Ольга Миколаївна, Цибульська Леся Миколаївна, Цигак Оксана Михайлівна, Циганкова Галина Григорівна, Циганчук Олена Петрівна, Чаур Тетяна Анатоліївна, Челій Інна Леонідівна, Черкавська Марта Володимирівна, Черниш Галина Миколаївна, Чернишук Тетяна Никифорівна, Чернявська Вікторія Володимирівна, Чижиковська Юлія Олександрівна, Чіжикова Ірина Вікторівна, Чіпенко Неля Петрівна, Чорна Алла Іванівна, Чорна Ганна Іванівна, Чурюмова Тетяна Іванівна, Шамрай Ірина Валер’янівна, Шаповалов Сергій Анатолійович, Швець Віталій Олександрович, Швець Петро Петрович, Шевченко Олександр Сергійович, Шевчук Валентина Степанівна, Шеремет Ірина В’ячеславівна, Шеремет Наталія Анатоліївна, Шеремет Світлана Олександрівна, Шеремета Наталія Анатоліївна, Шершун Вікторія Юріївна, Шипигузова Олена Василівна, Шкляр Костянтин Анатолійович, Шкурська Лариса Анатоліївна, Штепа Олександра Андріївна, Штурмай Володимир Васильович, Штурмай Володимир Володимирович, Шуляк Олена Сергіївна, Шума Ірена Михайлівна, Шумило Ірина Миколаївна, Щербина Юлiя Володимирівна, Щетініна Наталія Олександрівна, Юрак Марта Зіновіївна, Юркова Наталія Георгіївна, Юрчак Михайло Андрійович, Яворська Марія Іванівна, Якименко Анна Олексіївна, Яковлева Ольга Юріївна, Яковлєв Олександр Юрійович, Якуш Ганна Ювеналіївна, Яніцька Галина Зиновіївна, Ярошенко Сергій Михайлович, Ярцева Ольга Петрівна, Ящук Лариса Дмитрівна

Додаток 2

Перелік міст України, у яких було залучено пацієнтів до участі у дослідженні МЕКАТ

Донецьк, Київ, Маріуполь, Суми, Тернопіль, Харків, Черкаси, Чернівці, Чернігів, Львів, Артемівськ, Васильків, Севастополь, Слов’янськ, Біла Церква, Житомир, Рівне, Вінниця, Луганськ, Запоріжжя, Полтава, Дніпропетровськ, Ужгород, Луцьк, Одеса, Авдіївка, В.Глибочицька, Василівка, Волноваха, Вольнянськ, Глобино, Гуменці, Дніпродзержинськ, Докучаївськ, Засвіздя, Івано­Франківськ, Кіровоград, Кобеляки, Комсомольськ, Костянтинівка, Краматорськ, Кременчук, Лисецьк, Макіївка, Мангуш, Миколаїв, Мукачево, Новоазовськ, Новомосковськ, Оріхів, Оброшино, Підгірне, Радча, Новотроїцьк, Селідово, Сімферополь, Щастенське, Урало­Кавказ, Херсон, Хмельницький, Янець, Ясинувата.